SG Aachen Urteil vom 20.12.2022 - S 13 KR 309/22 KH

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 06.07.20222 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2022 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der endgültige Streitwert wird festgesetzt auf 300 Euro.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Bescheids der Beklagten, mit dem die Klägerin zur Zahlung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) verpflichtet wurde.

Die Klägerin ist Trägerin eines gem. § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde am 14.05.2021 eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin vollstationär behandelt.

Mit einer am 21.05.2021 bei der Beklagten eingegangenen Rechnung rechnete die Klägerin den Behandlungsfall ab. Nach vorläufiger, vollständiger Bezahlung des Rechnungsbetrags beauftragte die Beklagte am 31.05.2021 den Medizinischen Dienst (MD) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Die Prüfanzeige des MD ging am selben Tag bei der Klägerin ein. Der MD erstellte das entsprechende Gutachten am 30.03.2022, aufgrund dessen die Beklagte am 05.04.2022 den vollständigen Rechnungsausgleich berechtigterweise - zwischen den Beteiligten unstreitig - zurückwies.

Nach Rechnungskorrektur und erfolgter Rückzahlung durch die Klägerin verpflichtete die Beklagte die Klägerin mit Bescheid vom 06.07.2022 zur Zahlung eines Aufschlags in Höhe von 300 Euro unter Berufung auf § 275c Abs. 3 SGB V.

Dagegen erhob die Klägerin fristgerecht Widerspruch. Ihrer Ansicht nach sei die Beklagte nicht berechtigt, den Aufschlag für den hier streitigen Behandlungsfall zu erlassen, da § 275c Abs. 3 SGB V nur solche Fälle erfasse, bei denen die stationäre Aufnahme nach dem 31.12.2021 erfolgt sei. Hilfsweise komme es auf den Tag des Rechnungseingangs bei der Krankenkasse oder auf das Datum der Prüfungseinleitung durch Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) an. Keinesfalls hingegen sei auf das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung abzustellen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Als Begründung führte sie aus, dass es nur auf das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung eines Behandlungsfalls ankomme.

Am 07.09.2022 hat die Klägerin Klage erhoben.

Sie meint, der angefochtene Bescheid sei bereits formell rechtswidrig, da eine vorherige Anhörung durch die Beklagte nicht erfolgt sei. Diese sei auch nicht entbehrlich gewesen. Darüber hinaus sei der Bescheid wegen materieller Rechtswidrigkeit aufzuheben. Der Wortlaut des § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V sei nicht eindeutig und bedürfe daher der Auslegung. Aus der Gesetzesbegründung des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14. Dezember 2019 (MDK-Reformgesetz) ergebe sich, dass der Gesetzgeber nur diejenigen Behandlungsfälle dem Regime des § 275c Abs. 3 SGB V habe unterwerfen wollen, deren Aufnahmetag ab dem 01.01.2022 gewesen sei. Es habe eine Verknüpfung zwischen dem mit § 275c Abs. 2 Satz 2-4 SGB V eingeführten dynamischen Prüfquotensystem erfolgen sollen. Dieses Prüfquotensystem sei aber im Zuge der COVID-19-Pandemie nur für die Behandlungsfälle eingeführt worden, deren Aufnahmetage im Jahr 2022 gelegen habe. Des Weiteren sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) der zeitliche Anknüpfungspunkt für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung und für die Bestimmung der bestimmenden Vergütungsregelung das Datum der Aufnahme entscheidend. Nichts Anderes könne für die Erhebung des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V gelten. Sofern nicht das Aufnahmedatum maßgeblich sei, so jedoch in jeden Fall das Datum des Rechnungszugangs bei der Beklagten. Dies hätten auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. in der Präambel der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2016) festgelegt. Sofern auch das Datum des Rechnungszugangs nicht entscheidend sei, komme es allerdings spätestens auf das Datum der Prüfeinleitung durch den MD an. So habe auch das BSG in seinem Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 - zur Aufwandspauschale i.S.d. § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung vom Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10. Dezember 2015 (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) entschieden, dass erst mit der Anzeige des MD beim Krankenhaus der Rechtsboden für die Entstehung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelegt sei. Dieser Gedanke lasse sich auch die Aufschlagszahlung i.S.d. § 275c Abs. 3 SGB V übertragen. Keinesfalls komme es dagegen auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse an. Die Klägerin stützt sich insoweit auf die Rechtsprechung mehrerer erstinstanzlicher Sozialgerichte.

Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 06.07.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2022 aufzuheben.

Der Vertreter der Beklagten ...