Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 19.12.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2004 verurteilt, die Kosten für die am 15.08.2006 durchgeführte operative Mammareduktion in Höhe von 4.418,23 EUR zu erstatten. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Streitig ist die Kostenerstattung für eine Mammareduktion.
Die am 00.00.1968 geborene Klägerin beantragte bei der Beklagten am 18.10.2002 die Kostenübernahme für die vorgesehene Mammareduktion. Unter Beifügung des Attestes des behandelnden Frauenarztes L1 vom 18.10.2002, indem es u. a. heißt, die Hypertrophie beider Mammae hätte schon zu einer Schonhaltung der Wirbelsäule geführt, die zu einer irreparablen Wirbelsäulenverkrümmung führen könne. Die Reduktionsplastik sei daher aus physiologischen und auch aus psychischen Gründen erforderlich. Der von der Beklagten eingeschaltete MdK führte im Gutachten vom 16.12.2002 u. a. aus, dass die geklagten Beschwerden konservativ behandelt werden könnten (Aufbau der Rückenmuskulatur, Rückenschule und fachorthopädische Mitbehandlung). Es läge keine Indikation für die beantragte Operation vor. Mit Bescheid vom 19.12.2002 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit Bezug auf die Begründung im MdK-Gutachten ab.
Den dagegen am 14.01.2003 erhobenen Widerspruch hat die Klägerin u. a. damit begründet, dass sie unter täglichen Nacken- und Schulterschmerzen mit Spannungen im Achselbereich leide und nachts schon nicht mehr schlafen könne. Trotz Spezial-Nackenkissen, Halskrause, Schmerzmittel, Arztbesuchen und Gymnastik sei bis heute keine Besserung der Beschwerden eingetreten. In dem beigefügten Test des Facharztes für plastische Chirurgie I vom 15.01.2004 heißt es u. a., dass bei einer BH-Größe von 95 D sich ein Resektionsgewicht pro Seite von ca. 500 g ergäbe. In dem ebenfalls beigefügten Attest des L2 vom 19.01.2004 werden deutliche Myogelosen und beginnende osteochondrotische Veränderungen im Bereich des Achsenskeletts bestätigt. Der Orthopäde M bestätigt in seinem Attest vom 22.01.2004 immer wiederkehrende HWS- und BWS-Beschwerden, die auf eine statische Fehlbelastung durch die Makromastie hindeutet. Nach erneuter negativer Stellungnahme des MdK vom 25.02.2004 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 12.07.2004 als unbegründet zurück. Es läge keine Indikation für die beantragte Operation vor. Die Makromastie stelle keine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne dar. Es handele sich nicht um einen regelwidrigen Körperzustand.
Dagegen hat die Klägerin am 16.08.2004 Klage erhoben. Zur Begründung wiederholt sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren.
Ergänzend trägt sie vor, dass trotz der o. g. konservativen Behandlungsmethoden eine Besserung der Beschwerden nicht erzielt worden wäre. Eine Besserung soll erst nach der am 15.08.2006 durchgeführten Operation eingetreten. Schon am 07.08.2006 hätte sie die Kosten für diese Operation laut Kostenvoranschlägen in Höhe von 3.728,23 EUR und 690,00 EUR überwiesen. Den entsprechenden Kontoauszug fügte sie in Kopie bei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.12.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2004 zu verurteilen, die Kosten für die am 15.08.2006 durchgeführte operative Mammareduktion in Höhe von 4.418,23 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es sei nicht zweifelsfrei nachgewiesen, dass die von der Klägerin genannten Beeinträchtigungen allein durch die bei ihr bestehende Makromastie verursacht würden.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten und Gutachten. Auf die Befundberichte des Chirurgen I vom 18.02.2005, des Frauenarztes B vom 20.02.2005 und des Orthopäden M vom 06.07.2005 sowie auf das orthopädische Gutachten des K vom 02.01.2006 wird verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für die inzwischen von ihr durchgeführte Mammareduktionsoperation.
Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V. Danach sind die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung, soweit sie notwendig war, in der entstandenen Höhe von der Krankenkasse zu erstatten, für die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt. 1), oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt. 2) und dadurch dem bzw. der Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dieser Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs, den die Kasse rechtswidrig oder in Folge eines Versagens des Beschaffungssystems nicht erfüllt hat. Die Beklagte war hier verpflichtet, der Klägerin die du...