Entscheidungsstichwort (Thema)
Abgrenzung der Zuständigkeit für eine Adaptionsmaßnahme. Rehabilitation eines Drogenabhängigen. Kostenerstattungsanspruch
Orientierungssatz
1. Eine Zuständigkeit der Krankenkassen für Adaptionsmaßnahmen (Rehabilitation von Drogenabhängigen) besteht nur dann, wenn die Voraussetzungen nach den §§ 9 bis 11 SGB 6 nicht vorliegen, die Voraussetzungen der §§ 27 und 40 SGB 5 dagegen erfüllt sind. Erforderlich ist eine medizinische Rehabilitationsleistung unter ständiger ärztlicher Verantwortung. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG Urteil vom 26. 6. 2007, B 1 KR 36/06 R).
2. Steht im Vordergrund der Maßnahme die berufliche und soziale Teilhabe des Versicherten und nicht eine positive Einwirkung auf dessen Krankheitsbild, so ist eine Zuständigkeit des Krankenversicherungsträgers nicht gegeben.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine Adaptionsmaßnahme. In der Zeit vom 5.08.2013 bis 4.11.2013 nahm ein Versicherter der beklagten Krankenkasse auf Kosten der Klägerin an einer Adaptionsmaßnahme teil. Zur Übernahme der Kosten hatte sich die Klägerin als erst angegangene Rehabilitationsträger im Rahmen eines vor dem Sozialgericht Hamburg anhängigen Verfahrens im einstweiligen Rechtsschutz bereit erklärt. Mit Bescheid vom 12.8.2013 bewilligte sie dem Versicherten gegenüber die Kosten der Maßnahme. Bereits mit Schreiben vom 26.08.2013 meldete die Klägerin gegenüber der Beklagten ihren Erstattungsanspruch an. Dies lehnte die Beklagte ab.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass ihr ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zustehe, da die Beklagte als Trägerin der medizinischen Rehabilitation gemäß dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig zuständig gewesen wäre. Es existiere eine Richtlinie des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wonach die Rehabilitation von Drogenabhängigen eine Regeldauer von bis zu zehn Monaten habe. Hierbei werde ein zeitliches Verhältnis von Therapie und Adaption von sechs zu vier Monaten angenommen. Für die hier streitgegenständliche Adaptionsmaßnahme seien 13 Wochen veranschlagt worden was bedeute, dass sich die Adaptionsmaßnahme hier in der Regeldauer (das wären 16 Wochen) bewegt habe. Es handele sich bei der streitgegenständlichen Maßnahme auch nicht um eine soziale oder berufliche, sondern vielmehr um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Darunter verstehe man einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus auch die drohende Schädigung oder Beeinträchtigung in der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft mit einbeziehe. Konkrete Aufgabe der medizinischen Rehabilitation sei es auch, eine angemessene Einstellung zur Erkrankung, die Anleitung und Schulung zum eigenverantwortlichen Umgang sowie eine Verhaltensmodifikation mit dem Ziel des Aufbaus einer krankheitsadäquaten und gesundheitsfördernden Lebensweise zu erreichen. Es handele sich bei Adaptionsmaßnahmen ganz grundsätzlich um aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen. Dabei könne es dahinstehen, ob die Rehabilitation selbst der Krankenbehandlung diene, denn auch im Rahmen der Adaptionsmaßnahme wird durch Einwirkung auf Rückfallrisiken wie Wohnungs- und Arbeitslosigkeit letztlich das Ziel der Entwöhnung und des suchtmittelfreien Lebens erreicht. Diesen Anforderungen entspreche insbesondere die hier durchgeführte Adaptionsmaßnahme. Nach dem Entlassungsbericht aus der stationären Entwöhnungsbehandlung, die der Maßnahme vorging, seien die individuellen Ziele des Versicherten hier die Festigung der Abstinenz durch Distanz zum bisherigen Umfeld gewesen. Sein psychisches Durchhaltevermögen sollte gestärkt werden. Insoweit diente die Maßnahme der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung aus der stationären Entwöhnungsbehandlung. Dass darüber hinaus auch die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und das Training lebenspraktischer Fertigkeiten sowie eines prognostisch hilfreichen Freizeitverhaltens angestrebt worden sei, sei hier unerheblich für die Qualifikation als medizinische Rehabilitation im krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Die Einrichtung wäre fachärztlich sowie von Fachleuten aus der Psycho- und Suchttherapie, der Sozialarbeit, der Ergo- und Arbeitstherapie und aus dem EDV-Schulungs Bereich betreut. Dass sie nicht zuständig gewesen sei, habe sie erst nach Ablauf der Weiterleitungsfrist erkennen können.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.158,96 EUR nebst Zinsen gem. § 108 Abs. 2 SGB X zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, bei der von der Klägerin erbrachten Leistung handele es sich um eine Maßnahme zur beruflichen und sozialen Integration. Eine solche falle nicht in die Zuständig...