Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Familienversicherung. Gesamteinkommen. Überschreitung der Einkommensgrenze. Berücksichtigung von Leistungen aus einer privaten Unfallversicherung (Unfallkombirente)
Leitsatz (amtlich)
Einkommen aus Leistungen einer privaten Unfallversicherung ("Unfallkombirente") gehören zum Gesamteinkommen iSd § 10 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V, auch wenn sie nach den Versicherungsbedingungen des Versicherungsunternehmens an den Leistungsfall der Feststellung einer "Pflegestufe gemäß Sozialgesetzbuch" anknüpfen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Beendigung der Familienversicherung nach § 10 SGB V zum 30.04.2018.
Die 1983 geborene Klägerin war über ihren Ehemann familienversichert. Mit Schreiben vom 09.07.2018 teilte die Klägerin der Beklagten über ihren Bevollmächtigten mit, dass sie zwischenzeitlich Pflegezusatzrente aus einer privaten Versicherung bei der A. Versicherung AG (A) sowie bei der D. Versicherung (D) beziehe. Laut vorgelegten Schreiben der D und der A (jeweils vom 20.04.2018) zahlten die genannten Versicherungen der Klägerin rückwirkend ab Januar 2018 für zwölf Monate eine monatliche Rente in Höhe von 600,- € (D) bzw. 500,- € (A). Laut Abschnitt 5 der vorgelegten „Besonderen Bedingungen für die Versicherung einer Unfall-Kombirente“ (Versicherungsbedingungen der A und der D sind nach Angaben der Klägerin insoweit identisch) leistet die Versicherung eine Rente, wenn die versicherte Person aufgrund eines Unfalls oder wegen einer während der Vertragslaufzeit erstmals aufgetretenen Krankheit eine Einstufung der Pflegestufe I, II oder III nach dem SGB erhält.
Mit Bescheid vom 20.07.2018 (ohne Rechtsmittelbelehrung) teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihre Familienversicherung am 30.04.2018 ende, weil sie mit ihrem Einkommen die geltende Einkommensgrenze (2018 = 435,- €) überschreite. Somit bestehe kein Anspruch mehr auf Familienversicherung. Die Klägerin möge die anliegende Einkommenserklärung ausgefüllt und unterschrieben innerhalb von 14 Tagen zurücksenden; der weitere Versicherungsschutz sei im Rahmen einer freiwilligen Mitgliedschaft sichergestellt.
Hiergegen erhob die Klägerin über ihren Bevollmächtigten mit Schriftsatz vom 03.08.2018 Widerspruch. Mit den Versicherungsleistungen von A und D solle der Pflegemehraufwand (bei Pflegegrad 2) sichergestellt werden. Leistungen aus privater Pflegeversicherung, Geldleistungen bei Pflegebedürftigkeit sowie das Pflegegeld aus der gesetzlichen Pflegeversicherung seien nicht beitragspflichtig.
Mit weiterem Bescheid vom 09.08.2018 stellte die Beklagte (erneut) fest, dass der Anspruch auf Familienversicherung am 30.04.2018 geendet habe. Aus den eingereichten Unterlagen ergebe sich ein regelmäßiges Gesamteinkommen, das die für die Familienversicherung maßgebende Grenze überschreite. Die monatliche Rente sei ab Beginn der laufenden Zahlung zu berücksichtigen. Die Familienversicherung beginne kraft Gesetzes mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen hierfür erstmals erfüllt oder Hinderungsgründe weggefallen seien. Sie ende kraft Gesetzes mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen letztmals erfüllt seien. Sie ende somit auch rückwirkend, wenn der Wegfall (einer) der Voraussetzungen der Krankenkasse erst zu einem späteren Zeitpunkt bekannt oder angezeigt werde. Die Beklagte sei deshalb berechtigt, die Feststellung, dass eine Familienversicherung über den 30.04.2018 hinaus nicht bestehe, rückwirkend zu treffen (Verweis auf BSG, Urteil vom 07.12.2000 - B 10 KR 3/99 R).
Hiergegen erhob die Klägerin über ihren Bevollmächtigten erneut Widerspruch. Mit ergänzendem Schreiben vom 01.10.2018 wies die Beklagte darauf hin, dass sich aus dem vorgelegten Versicherungsschein der Unfallversicherung ergebe, dass die A Versicherung AG die Zahlungen im Rahmen eine Unfall-Kombi-Rente leiste. U. a. werde danach eine Rente gezahlt, wenn für den Versicherungsnehmer eine Pflegestufe gemäß Sozialgesetzbuch festgestellt werde. Dieser Zusammenhang mache die Rentenzahlung jedoch nicht zu einer Leistung bei Pflegebedürftigkeit im Sinne des Rundschreibens Ziffer 5.1 Abs. 2. Hierbei gehe es um Leistungen einer privaten Pflegeversicherung, die neben der sozialen Pflegeversicherung bei einem Krankenversicherungsunternehmen bestehe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.01.2019 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V regele ausdrücklich, dass der Ehegatte und die Kinder von Mitgliedern mitversichert seien, wenn diese Familienangehörigen neben anderen (hier irrelevanten bzw. erfüllten) Anspruchsvoraussetzungen kein Gesamteinkommen hätten, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreite. Diese Grenze sei im Jahr 2018 bei 435,- € gelegen und liege im Jahr 2019 bei 445,- € monatlich. Ausweislich der vorgelegten Unterlagen der A/D und der Einkommenserklärung vom 31.07.2018 handele es sich um Leistungen einer privaten Unfallversicherung (Unfall-K...