Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Risikostrukturausgleich. Ausgleichszahlungen. Verrechnung mit Jahresabgeltungsbetrag zur pauschalen Abgeltung von versicherungsfremden Leistungen
Orientierungssatz
Zur Rechtmäßigkeit der Verrechnung des Jahresabgeltungsbetrages zur pauschalen Abgeltung für Aufwendungen der Krankenkassen bzgl versicherungsfremder Leistungen mit den zu leistenden Ausgleichszahlungen im Rahmen des Risikostrukturausgleiches (hier: 2004).
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Der Streitwert wird auf 2,5 Mio. Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte zu Recht im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs (im Folgenden: RSA) für das Kalenderjahr 2004 den Jahresabgeltungsbetrag zur pauschalen Abgeltung für Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen verrechnet hat.
Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse und nimmt als gesetzliche Krankenkasse am RSA teil.
Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherungen (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG -) ist bundesweit der Risikostrukturausgleich mit Wirkung vom 01.01.1994 eingeführt worden. Mit dem RSA werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, der Zahl der nach § 10 SGB V Versicherten und der Verteilung der Versicherten auf nach Alter und Geschlecht getrennte Versichertengruppen (§ 267 Abs. 2 SGB V) zwischen den Krankenkassen ausgeglichen (§ 266 Abs. 1 S. 2 SGB V). Nach § 266 Abs. 2 SGB V wird die Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung einer Krankenkasse durch Vergleich ihres Beitragsbedarfs mit ihrer Finanzkraft ermittelt. Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse ist die Summe ihrer standardisierten Leistungsausgaben. Die standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten werden auf der Basis der durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen jährlich so bestimmt, dass das Verhältnis der standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen zueinander dem Verhältnis der nach § 267 Abs. 3 SGB V für alle Krankenkassen ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 SGB V zueinander entspricht. Das Bundesversicherungsamt führt den Ausgleich durch und stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Abs. 5 Nr. 2 und 3 vorläufig fest (§ 266 Abs. 5 und 6 SGB V). Bei der Berechnung der von den Krankenkassen zu leistenden Ausgleichszahlungen legen die Krankenkassen die Werte nach S. 1, die zum Oktober des Vorjahres erhobene Zahl ihrer Versicherten je Versichertengruppe nach § 267 Abs. 2 SGB V und die voraussichtliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres sind der Beitragsbedarf und die Finanzkraft jeder Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den zum 01.10. des Jahres erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach S. 2 geleisteten Zahlungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach Festsetzung des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft nach S. 3 mit den endgültig für das Geschäftsjahr zu leistenden Zahlungen auszugleichen. Seit 01.01.2004 beteiligt sich der Bund an Aufwendungen für versicherungsfremde Leistungen der Krankenkassen, und zwar für das hier streitige Jahr 2004 mit insgesamt einer Milliarde Euro. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung ist ermächtigt worden, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Verteilung der Gelder zu bestimmen. Maßstab für die Verteilung sind die Ausgaben für versicherungsfremde Leistungen (§ 221 SGB V). Hinsichtlich der Art und Weise der Verteilung und Berechnung finden sich Details in der Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - im Folgenden: RSAV) und der Verordnung über die Verteilung der pauschalen Abgeltung für Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen durch den Bund (Pauschal-Abgeltungsverordnung - im Folgenden: PauschAV). Was unter versicherungsfremde Leistungen fällt, ist in der Anlage zu § 2 Abs. 1 PauschAV definiert (z.B. diverse Krankengelder, Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch, Krankenhausbehandlung, Hebammenhilfe, Mutterschaftsgeld, Betriebs-, Haushaltshilfe und häusliche Krankenpflege, etc.). Mit Bescheid vom 07.04.2005 setzte die Beklagte im Rahmen des Risikostrukturausgleichs den Gesamtsaldo für die Klägerin in 2004 auf 14.828.338,99 Euro fest. Zur Begründung wurde u.a. ausgeführt, der Saldo sei für die Klägerin nach einer nochmaligen Berechnung des voraussichtlichen Beitragsbedarfs und der voraussichtlichen Finan...