Entscheidungsstichwort (Thema)
Kostenerstattung für eine privatärztliche Behandlung
Orientierungssatz
1. Der gesetzlich Krankenversicherte ist vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Er darf der Entscheidung der Krankenkasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die erstrebte Behandlung bei einem Nichtkassenarzt, in einer Privatklinik oder auf privatärztlicher Basis durchführen lässt und die erforderliche Prüfung in das Verfahren der Kostenerstattung verlagert.
2. Private Gründe des Versicherten, sich in privatärztliche Behandlung zu begeben, können nicht dazu führen, einen Anspruch auf privatärztliche Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Solidargemeinschaft der Versicherten zu begründen. In einem solchen Fall können weder im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB 5 fiktive Kosten noch Ansprüche über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch geltend gemacht werden.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von restlichen privatärztlichen Kosten für solche Behandlungen zwischen dem 03.04.2003 und 14.11.2003, die dem Kläger vor bzw. aufgrund seiner Prostatakrebserkrankung entstanden sind (streitiger Rest: ca. 6.700,- EUR). Der im Jahre 1944 geborene Kläger ist Steuerberater und bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Im Jahr 2003/2004 hatte er nicht die Kostenerstattung im Sinne des § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der damals geltenden Fassung gewählt. Nach seinen eigenen Angaben teilte ihm im Juni 2003 der Urologe Dr. (Vertragsarzt) die gesicherte Diagnose Prostatakrebs mit. Aufgrund einer telefonischen Anfrage von Seiten des Klägers erteilte die Beklagte ihm mit Schreiben vom 21.07.2003 folgende Auskunft: Die Beklagte sehe sich außerstande, seiner Anfrage zur Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in der H. und P. Klinik in Köln zu entsprechen. Der Leistungsanspruch der Versicherten sei in § 108 SGB V geregelt. Danach dürften die Krankenkassen eine Krankenhausbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen. Dazu zählten u.a. Hochschulkliniken und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abgeschlossen hätten. Krankenhäuser, die nicht bedarfsgerecht seien, belasteten das Budget der Krankenkassen in erheblichem Umfang und unterliefen gleichzeitig das Bestreben nach Einsparungen im Krankenhausbereich. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenkassen bei einer stationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus einen vertraglich vereinbarten Pflegesatz zu zahlen hätten. Wenn nun Versicherte diese zugelassenen Krankenhäuser nicht in Anspruch nähmen und sich für eine Nichtvertragsklinik entscheiden würden, so ergebe sich dadurch zwangsweise eine Minderbelegung der zugelassenen Krankenhäuser. Der hierdurch entstehende Einnahmeausfall des Vertragskrankenhauses müsse von den Krankenkassen bei der Berechnung des neuen Pflegesatzes teilweise wieder ausgeglichen werden. Die durch die Inanspruchnahme des Nichtvertragskrankenhauses entstehenden Kosten müssten die Krankenkassen neben dem für Vertragskrankenhäuser bestehenden Budget durch zusätzliche Finanzmittel decken. Durch die zugelassenen Krankenhäuser sei eine (von der gesetzlich vorgeschriebenen Eigenbeteiligung abgesehen) kostenfreie Behandlung gewährleistet. Dies gelte auch für schwere Krankheitsfälle. Bei der H. und P.-Klinik aus Köln handele es sich jedoch nicht um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V. Die bedarfsgerechte, wirtschaftlich und qualitativ leistungsfähige Krankenhausbehandlung sei durch die zugelassenen Krankenhäuser sichergestellt. Die Kosten für die Behandlung in der Privatklinik könne die Beklagte weder übernehmen noch sich an den Kosten beteiligen. Folgende zugelassene Krankenhäuser in Wohnortnähe des Klägers könnten eine Behandlung der Erkrankung durchführen: -Krankenhaus, -Krankenhaus, Städtisches Krankenhaus, -Krankenhaus (in dem Schreiben hat die Beklagte ebenfalls die Adressen dieser Kölner Krankenhäuser aufgelistet). Ferner führte die Beklagte aus, dass es sich lediglich um eine beispielhafte Auflistung ohne Anspruch auf Vollständigkeit und jegliche qualitative Bewertung handele. Lediglich Leistungen, die über die Versichertenkarte abgerechnet werden könnten, fielen in das Leistungsspektrum der Kasse. Mit Schreiben vom 05.08.2003 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten, welche in einem Behandlungsplan der Praxisgemeinschaft Dres. pp. aus Bonn (Nuklearmediziner/Radiologen) in einzelnen Schritten aufgelistet waren. Zur Begründung führte er aus, bei ihm sei Prostatakrebs im fortgeschrittenen Stadium festgestellt worden. Dem Rat seines Urologen Dr. , die Prostata operativ entfernen zu lassen, sei er wegen der damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen nicht nachgekommen. Vielmehr habe er nach mehreren gründlichen Untersuchungen den für seine Gesundung und...