SG Stralsund Urteil vom 25.11.2011 - S 3 KR 104/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK. Berücksichtigung von Veränderungen des ursprünglich vom Krankenhaus mit der Endabrechnung geltend gemachten Vergütungsanspruches. Investitionszuschlag. Verfassungsmäßigkeit

Leitsatz (amtlich)

1. Zur Auslegung des Tatbestandsmerkmals "Minderung des Abrechnungsbetrages" iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB 5.

2. Anspruchsfeindlich ist nicht jede Veränderung (Minderung) des ursprünglich vom Krankenhaus mit der Endabrechnung geltend gemachten Vergütungsanspruches, sondern nur solche Veränderungen, welche ursächlich auf dem Ergebnis eines von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 beruhen.

3. Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen sind unter das Tatbestandsmerkmal "Abrechnungsbetrag" nicht nur die Vergütung für ärztliche Leistungen bzw nur die Vergütung für allgemeine Krankenhausleistungen iS des § 2 Abs 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) zu subsumieren, sondern auch der Investitionszuschlag, welcher von den Krankenkassen in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages (juris: EinigVtr) genannten Gebiet ua nach § 8 Abs 3 KHEntgG zu zahlen ist.

Orientierungssatz

Eine mit Art 3 GG nicht zu vereinbarende Ungleichbehandlung von Krankenhäusern in den neuen und alten Bundesländern erscheint schon deshalb nicht begründbar, weil im Rahmen des Prüfverfahrens nach § 275 SGB 5 die Krankenhäuser im gesamten Bundesgebiet gleich behandelt werden, denn der Prüfungsumfang ist hier wie dort nur auf die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung beschränkt.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c des Fünften Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).

Die Klägerin stellte mit Rechnung vom 20. April 2009 der Beklagten die Kosten der stationären Behandlung des bei ihr krankenversicherten Patienten P. K. in dem Zeitraum 25. bis 30. März 2009 unter der Angaben der Hauptdiagnose C83.3 und der DRG R61G in Höhe von 4.968,06 € in Rechnung.

Die Beklagte veranlasste daraufhin am 4. Mai 2009 eine Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Fragestellung, ob ein 1 stationärer Belegungstag ausreichend gewesen sei. Der MDK zeige der Klägerin mit Schreiben vom 12. Mai 2009 an, dass durch die Beklagte um eine Einzelfallprüfung aufgrund einer vermuteten unplausiblen Überschreitung der unteren Grenzverweildauer gebeten worden sei, und bat um Auskunft , nach welchem Therapieschema der Patient behandelt worden sei und welche Befunde/Maßnahmen die stationäre Behandlungsdauer über einen Behandlungstag hinaus begründen würden. Hierzu teilte die Klägerin mit Schreiben vom 18. Mai 2009 durch den Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C mit, dass der Patient nach dem R-CHOP 14 Protokoll behandelt worden sei. Bezüglich der Behandlungsdauer von mehr als einem Tag werde auf die Epikrise von dem stationären Aufenthalt verwiesen.

Mit dem Gutachten des MDK zu stationären Leistungen vom 29. Juli 2009 des Herrn Dr. W. teilte dieser mit, dass hier nach Wertung aller Gesichtspunkte von einer stationären Behandlungsnotwendigkeit bis zum Folgetag auszugehen sei. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung hätte um 3 Tage verkürzt werden können.

Mit Rechnung vom 5. August 2009 stellte Klägerin der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € bei erfolgloser MDK-Prüfung in Rechnung, deren Bezahlung die Beklagte mit Schreiben vom 24. August 2009 verweigerte.

Mit der am 7. Oktober 2009 eingegangenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung von 300,00 € Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1c SGB V geltend. Zur Begründung beruft sich die Klägerin darauf, dass die Aufwandspauschale in § 275 Abs. 1c SGB V geregelt sei. Aus der Überschrift des 9. Kapitels würde sich ergeben, dass es sich bei den folgenden Vorschriften nicht darum handeln könne, Probleme von den Krankenkassen zu bearbeiten, sondern lediglich darum, medizinische Sachverhalte zu überprüfen und gleichzeitig zu überprüfen, ob die Erbringung von ärztlichen Leistungen nach Art und Umfang ordnungsgemäß abgerechnet worden seien. Im vorliegenden Fall hatte der MDK festgestellt, dass sie die richtige DRG abgerechnet habe. Die Prüfung des MDK habe also nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt.

Der Begriff Abrechnungsbetrag sei zu unterscheiden von dem Begriff Rechnungsbetrag. Der Rechnungsbetrag könne sich nämlich ändern, obwohl der Abrechnungsbetrag, der für die ärztliche Leistung fällig sei, gleich bleibe. Dies komme daher, dass eine Krankenhausrechnung sich aus vielerlei Punkten zusammensetzen würde, die in einem mehr oder weniger engen Zusammenhang mit dem Abrechnungsbetrag, der zur ärztlichen Leistung in Beziehung stehe, verbunden seien. Dies würde sich aus der Gesetz...