Thüringer LSG Urteil vom 24.06.2002 - L 6 KN 514/00 KR

Verfahrensgang

SG Altenburg (Gerichtsbescheid vom 09.08.2000; Aktenzeichen S 14KN 1344/99 KR)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom9. August 2000 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen weiteren Vergütungsanspruch anlässlich der stationären Behandlung des Patienten … (Versicherter) vom 8. bis 28. Januar 1999.

Dieser litt an einer koronaren Herzerkrankung und wurde auf Grund einer ärztlichen Verordnung am 8. Januar 1999 in die Abteilung Kardiologie der von der Klägerin – Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen – betriebenen und im Sinne des § 108 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Klinik aufgenommen und am 28. Januar 2002 entlassen. Am 16. Januar 1999 erfolgte nach entsprechender Diagnostik eine operative einfach-Bypassversorgung (Mammaria-Bypass: Überbrückung der erkrankten Strecken in der linken vorderen Herzkranzader mit der linken inneren Brustwandader) mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial für die Thoraxwunde. Ausweislich der Eintragungen in der Krankenakte fand am 20. und 23. Januar 1999 ein Verbandswechsel an der Sternumwunde bei reizlosen Wundverhältnissen statt. Unter dem Datum des 22. Januar 1999 ist folgender Stempelaufdruck vorhanden:

keine

• * Intensivpflichtigkeit
• * Kreislaufunterstützung
• * operationsspezifischen Komplikationen

Mobilisationsbeginn

primär heilende Operationswunden

Dieser Stempel wurde nach Angaben des Chefarztes der Klinik für Herzchirurgie der Beklagten, Dr. …, – entsprechend der nach Ansicht der Klinikleitung relevanten Definition der Wundheilung – nach allgemeiner Absprache und Anordnung von dem behandelnden Stationsarzt angebracht.

Mit ihrer am 3. Februar 1999 bei der Beklagten eingegangenen Endrechnung vom 31. Januar 1999 (insgesamt 26.025,51 DM) stellte die Klägerin der Beklagten u.a. neben einem Basispflegesatz von 630,00 DM (täglich 126,00 DM vom 8. bis 12. Januar 1999) und einem Abteilungspflegesatz Kardiologie 1.594,95 DM (täglich 398,74 DM vom 8. bis 12. Januar abzgl. 398,75 Sonderentgeltabschlag) für die Herzoperation 19.440,86 DM (Fallpauschale 9.011) und 2.487,74 DM für die Weiterbehandlung ab 22. Januar1999 (Fallpauschale 9.012) in Rechnung.

Unter dem 19. März 1999 teilte die Beklagte unter Bezugnahme auf diese Endrechnung der Klägerin mit, nach der dort abgerechneten A-Pauschale sei die Wundheilung sechs Tage nach der Operation erfolgt. Dies sei nach Auskunft des Sozialmedizinischen Dienstes der Bundesknappschaft (SMD) medizinisch nicht nachzuvollziehen. Sie ersuche daher um eine kurze medizinische Stellungnahme an den SMD.

Nach dem Schreiben der Klägerin vom 29. März 1999 gälten „laut Rechtsgutachten zur Frage der Abrechnung der Fallpauschalen der Gruppen 9 und 17 in der Fassung der IV. Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung” (BPflV) seit dem 1. Januar 1998 folgende Kriterien: keine Intensivpflichtigkeit, keine maschinelle/pharmakologische Kreislaufunterstützung, keine operationsspezifischen Komplikationen, Mobilitätsbeginn, primär heilende Operationswunden. Die dritte Auflage der Fünften Änderungsverordnung zur BPflV 1995 zum Bundesweiten Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser (nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 14 Abs. 4 BPflV) besage: Erbringt ein Krankenhaus die Leistung einer Fallpauschale zur Weiterbehandlung (B-Pauschale) in den Gruppen 9 und 17 zusätzlich zur Operationsleistung (A-Pauschale), beginnt die Phase B am Tag der Wundheilung. Eine gesetzliche Grundlage für den 10. postoperativen Tag gebe es nicht. Der tatsächliche Beginn der Phase B werde patientenbezogen durch den behandelnden Arzt bestimmt und in der Patientenakte dokumentiert.

Mit Schreiben vom 2. Juni 1999 forderten die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin die Beklagte zur Zahlung innerhalb von 14 Tagen auf. Diese teilte mit Schreiben vom 8. Juli 1999 mit, sie habe 23.537,77 DM korrigiert um die B-Pauschale (Fallpauschale 9.012: 2.478,74 DM, jetzt 1.271,96 EUR = Klageforderung) zur Anweisung gebracht und bat zwecks Überprüfung des Datums der Wundheilung im Rahmen der B-Pauschale um Übersendung der Entlassungs- und OP-Berichte. Dem kam die Klägerin nicht nach.

Auf die Klageerhebung hat das Sozialgericht Altenburg nach Einholung einer Stellungnahme des Dr. … die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 9. August 2000 zur Zahlung von 2.487,74 DM nebst 4 v.H. Zinsen ab 1. März 1999 verurteilt.

Mit ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, der Abschluss der Wundheilung – wie ihn die Fallpauschale 9.012 voraussetze – sei nicht wie von der Klägerin behauptet am 22. Januar 1999 (sechster postoperativer Tag), sondern am 28. Januar 1999 (12. postoperativer Tag) eingetreten. Die der Fallpauschale 9.011 zugeordnete Leistung sei erst dann vollständig erbracht worden. Die Textdefinition der Fallpauschale 9....