Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Kostenübernahme für Fahrkosten zu Kontrolluntersuchungen nach einer durchgeführten Operation. keine hohe Behandlungsfrequenz iS der Krankentransportrichtlinien bei monatlichem Abstand
Orientierungssatz
1. Kontrolluntersuchungen nach einer durchgeführten Operation sind keine nachstationären Behandlungen iS von § 60 Abs 2 Nr 4 SGB 5.
2. 19 Kontrolluntersuchungen in einer proktologischen Sprechstunde, die in der Regel in einem Abstand von einem Monat erfolgten, weisen nicht die erforderliche hohe Behandlungsfrequenz der Krankentransportrichtlinien auf (vgl BSG vom 28.7.2008 - B 1 KR 27/07 R = SozR 4-2500 § 60 Nr 5).
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gotha vom 12. März 2009 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für 19 Kontrolluntersuchungen im Zeitraum vom 13. Januar 2004 bis 14. November 2005 nach operativer Anlegung einer protektiven Ileostomie (Dünndarmkunstafter) streitig.
Der 1943 geborene und bei der Beklagten gesetzlich versicherte Kläger befand sich seit dem 19. September 2002 im W. in E. in Behandlung aufgrund eines perianalen Hufeisenfistelsystems bei supraspinktärer Analfistel, die das Anlegen eines Dünndarmkunstafters erforderlich machte. Im weiteren Verlauf kam es zu Wundheilungsstörungen, die mehrfach operative Revisionen erforderten. Bedingt hierdurch hatte er im Zeitraum vom 19. September 2002 bis 14. November 2005 Kontrolltermine im W. in E. wahrzunehmen. Für die Kontrolltermine in der Zeit vom 19. September 2002 bis 2. Dezember 2003 erstattete die Beklagte eine Kilometerpauschale von 0,22 € für Hin- und Rückreise unter Zugrundelegung einer zurückgelegten Wegstrecke von insgesamt 230 Kilometer. Für die ab dem 13. Januar 2004 erforderlichen Kontrolltermine beantragte der Kläger mündlich weiterhin die Erstattung der Fahrtkosten. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14. Oktober 2004 ab. Ein Zustellnachweis lässt sich der Akte nicht entnehmen. Zur Begründung verwies sie darauf, dass aufgrund des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes ab dem 1. Januar 2004 grundsätzlich keine Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung mehr übernommen werden dürften. In der Krankentransportrichtlinie geregelte Ausnahmefälle seien nicht erfüllt.
Hiergegen legte der Kläger am 22. November 2005 Widerspruch ein. Zur Begründung verwies er auf eine ärztliche Bescheinigung des Chefarztes der proktologischen Abteilung des W.es in E., wonach aufgrund des komplizierten Heilungsverlaufes regelmäßige Kontrolluntersuchungen in der proktologischen Sprechstunde erforderlich waren. Des Weiteren wurde bescheinigt, dass aufgrund des Krankheitsbildes und des Allgemeinzustandes des Patienten die Anreise im PKW mit einer Begleitperson (der Ehefrau des Patienten) erforderlich war. In unmittelbarer Umgebung seines Wohnortes seien keine Kliniken vorhanden, die derartig komplizierte Analfistelsanierungen vornehmen könnten. Beigefügt war des Weiteren eine Aufstellung über die wahrgenommen ambulanten Kontrolltermine. Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 23. Februar 2006 zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Voraussetzungen nach der Krankentransportrichtlinie für eine ausnahmsweise Übernahme der Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung nicht erfüllt seien.
Hiergegen hat der Kläger am 15. März 2006 Klage erhoben. Er hat die Ansicht vertreten, er habe Anspruch auf Übernahme der Fahrtkosten nach § 60 Abs. 2 Nr. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Voraussetzungen der Krankentransportrichtlinie seien erfüllt. Seine Erkrankung erfordere eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum. Die Beförderung sei zur Vermeidung von Schäden an Leib und Leben unerlässlich gewesen. Bei den circa 4-wöchigen Terminen habe keine Behandlung stattgefunden. Es seien nur die notwendigen Kontrolluntersuchungen durchgeführt worden. Ziel sei es gewesen, den Grad der Heilung festzustellen, um durch eine letzte Operation den künstlichen Darmausgang zu entfernen.
Mit Gerichtsbescheid vom 12. März 2009 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Erstattung der Fahrtkosten zu den ambulanten Nachuntersuchungen sei bereits ausgeschlossen, weil der Kläger weder eine vertragsärztliche Verordnung erhalten noch die beklagte Krankenkasse die entsprechenden Krankenfahrten zuvor genehmigt habe. Darüber hinaus hätten die Voraussetzungen für eine Verordnung der Krankenfahrten nicht vorgelegen. Die Nachuntersuchungen seien nicht Bestandteil eines Therapieschemas, welches aufgrund einer Grunderkrankung vorgegeben gewesen sei.
Gegen den ihm am 22. April 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 14. Mai 2009 Berufung eingelegt und im Wesentlichen vorgetragen, dass es sich in seinem Fall um nach einem Schema festgelegte Kontrolluntersuchungstermine zwischen den einzelnen Operationen gehandelt...