Sommer, SGB V § 268 Risikopool / 2 Rechtspraxis

2.1 Ausgleich aufwendiger Leistungsfälle (Abs. 1)

Rz. 10

Durch den Risikopool werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise ausgeglichen (Satz 1). Der Ausgleich wird für jedes Kalenderjahr durchgeführt. Ausgeglichen werden 80 % der den Schwellenwert von 100.000,00 EUR übersteigenden ausgleichsfähigen Leistungsausgaben für einen Versicherten (Satz 2, 3). Der Schwellenwert ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen. Die Festlegung von Schwellenwert und Ausgleichsquote erfolgt so, dass einerseits Risikoselektionsanreize zulasten von Hochkostenfällen gesenkt werden und andererseits Wirtschaftlichkeitsanreize bei den Krankenkassen – auch nach Erreichen des Schwellenwertes – erhalten bleiben (BT-Drs. 19/15662 S. 93).

2.2 Ausgleichsfähige Leistungsausgaben (Abs. 2)

Rz. 11

Ausgleichsfähig sind die Leistungsausgaben, aus denen die standardisierten Leistungsausgaben ermittelt werden (§ 266 Abs. 3, § 4 RSAV). Unberücksichtigt bleiben die Aufwendungen für Krankengeld (§§ 44, 45). Ausgaben für Krankengeld werden nicht berücksichtigt, da mit dem Gutachten nach § 269 Abs. 3a ein eigenes Standardisierungsverfahren für eine zielgenaue Ermittlung der Zuweisungen für Krankengeld erarbeitet wird. Nicht berücksichtigungsfähig bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben und damit auch nicht ausgleichsfähig im Risikopool sind von Dritten erstattete Ausgaben, Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen, Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, sowie Verwaltungsausgaben.

2.3 Finanzierung (Abs. 3)

Rz. 12

Der Risikopool wird finanziert, indem im RSA bei der Berechnung des Jahresausgleichs und der Korrektur des Jahresausgleichs bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben die über den Risikopool auszugleichenden Beträge je Versicherten abgezogen werden. Damit wird verhindert, dass Aufwendungen über Risikopool und RSA mehrfach berücksichtigt werden. Zudem werden die risikoadjustierten Zu- und Abschläge, die bisher von Hochkostenfällen mit überdurchschnittlichen Ausgaben verzerrt wurden, durch deren Herausrechnung genauer. Risikoselektionsanreize und Wettbewerbsverzerrungen werden reduziert.

2.4 Durchführung (Abs. 4)

Rz. 13

Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt den Ausgleich durch, ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag und weist den Krankenkassen die entsprechenden Mittel zu (Satz 1). Das BAS stützt sich dabei auf die Daten, die von den Krankenkassen gemeldet werden, um den RSA durchzuführen. § 266 Abs. 6 Satz 3, Abs. 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Abs. 9 gilt für den Risikopool entsprechend (Satz 2). Danach kann das BAS von den Krankenkassen über die Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen. Sofern nach Abschluss der Risikopoolzuweisungen sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt werden, hat das BAS diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Risikopoolzuweisungen haben keine aufschiebende Wirkung.

2.5 Verordnungsermächtigung (Abs. 5)

Rz. 14

Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über

• die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
• die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
• die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.