BE v. 06.12.2016: Leistungsrecht / TOP 2 § 110 SGB X - Pauschalierung

hier: Begriff des Einzelfalls

Sachstand:

Nach § 110 Satz 2 SGB X erfolgt keine Erstattung, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50 EUR beträgt.

Was unter "Einzelfall" zu verstehen ist, war unter Zugrundelegung der BSG-Urteile v. 20.08.1986, 8 RK 40/85 und 8 RK 41/85 bereits mehrfach Gegenstand von Besprechungsergebnissen (27./28.6.2011; 11./12.10.2004; 29./30.1.1987), zuletzt in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 26./27.6.2014, TOP 5:

"Die Besprechungsteilnehmer sprechen sich aus rechtlichen und verwaltungsökonomischen Gründen einvernehmlich dafür aus, weiterhin an dem Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 27./28.6.2011, TOP 8, festzuhalten.

Dies bedeutet, dass es sich bei zeitgleichem Bestehen mehrerer Krankheiten oder bei Hinzutritt einer Krankheit zu einer bereits bestehenden, um einen Versicherungsfall "Krankheit" und damit um einen "Einzelfall" im Sinne des § 110 Satz 2 SGB X handelt. Auf einen ursächlichen medizinischen Zusammenhang zwischen den Krankheiten kommt es nicht an.

Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses "Versicherungsfalles Krankheit" anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X."

Die Zuordnung verschiedener Leistungen unter einen Die Zuordnung verschiedener Leistungen unter einen "Versicherungsfall" führte weiterhin zu Unsicherheiten in der Praxis.

Vor diesem Hintergrund wurde im Kreis der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht über die Möglichkeiten beraten, bei der Einzelfalldefinition einen anderen Ansatz zu verfolgen, als mit der streitbefangenen Definition über den Versicherungsfall im Sinne des § 11 Abs. 1 SGB V. Im Ergebnis wird vorgeschlagen, zur Ermittlung des Erstattungsanspruchs im Einzelfall im Sinne des § 110 Satz 2 SGB X alle Aufwendungen für Leistungen heranzuziehen, die für eine versicherte Person unzuständigerweise für den Zeitraum erbracht worden sind, in dem eine andere Krankenkasse leistungspflichtig war. Entsprechend des BSG-Urteils v. 20.08.1986, 8 RK 40/85, sollte dabei weiterhin so verfahren werden, dass das einmalige Erreichen der Bagatellgrenze den Weg für zukünftige Erstattungen für diesen Zeitraum frei macht, auch wenn die weiteren Einzelbeträge unterhalb der Bagatellgrenze liegen.

Zu der in diesem Kontext darüber hinaus erörterten Frage, wie ggf. mit Erstattungsansprüchen in Bezug auf ambulante (zahn-)ärztliche Behandlungen umzugehen ist, konnte im Kreis der Besprechungsteilnehmer/-innen nicht zuletzt vor dem Hintergrund anhängiger Verfahren kein Einvernehmen erzielt werden.

Besprechungsergebnis:

(Die Besprechungsteilnehmer/-innen sprechen sich einvernehmlich, in Abkehr der bisherigen Handhabung (Besprechungsergebnisse vom 26./27.6.2014, 27./28.6.2011, 11./12.10.2004, 29./30.1.1987), für die folgende Einzelfalldefinition aus:

"Hat eine Krankenkasse für einen Zeitraum, in dem eine andere Krankenkasse leistungspflichtig war, für eine versicherte Person unzuständigerweise Leistungen gewährt, so werden ihr die dadurch entstandenen Leistungsaufwendungen erstattet. Eine Erstattung scheidet aus, wenn die Aufwendungen für unzuständigerweise erbrachte Leistungen insgesamt einen Betrag (sog. Gesamterstattungsbetrag) von 50 EUR unterschreiten. § 111 SGB X ist zu beachten. Von der versicherten Person tatsächlich geleistete Zuzahlungen mindern den Gesamterstattungsbetrag. Der Begriff des Gesamterstattungsbetrages bezieht sich auf den von der erstattungsberechtigten Krankenkasse geltend gemachten Forderungsbetrag und nicht auf den von der erstattungsverpflichteten Krankenkasse ermittelten Erstattungsbetrag. Nachforderungen, die selbst den Grenzbetrag von 50 EUR nicht erreichen, können bei einmalig erfolgtem Überschreiten des Grenzbetrags von der erstattungsberechtigten Krankenkasse geltend gemacht werden (BSG, Urteile v. 22.08.1990, 8RKn 5/90, und 26.6.1990, 5 RJ 10/89)."