BE v. 12.10.2009: GKV-Fachkonferenz Beiträge (FKB) / TOP 2 Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V;

hier: private Auslandskrankenversicherung als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall

Sachverhalt:

Alle im Inland wohnenden Personen, die keinen Anspruch auf eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzuordnen sind, unterliegen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV.

Eine wesentliche Tatbestandsvoraussetzung, die den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließt oder eine bestehende Versicherungspflicht enden lässt, ist das Vorliegen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall. Eine Legaldefinition der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall bzw. eine abschließende Aufzählung der diesen Anforderungen genügenden Absicherungsformen enthält das Gesetz nicht. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob eine private Auslandskrankenversicherung für längere Auslandsaufenthalte (z. B. Au-pair-Aufenthalt, Sabbat-Jahr) den Anforderungen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall entspricht. Betroffen von dieser Fragestellung sind die Fallkonstellationen, bei denen das deutsche Krankenversicherungsrecht Anwendung findet, weil der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds (vgl. § 3 SGB IV in Verb. mit § 30 SGB I) trotz seines vorübergehenden - unter Umständen auch mehrjährigen - Auslandsaufenthalts weiterhin in Deutschland besteht. Würde eine private Auslandskrankenversicherung die Voraussetzungen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall erfüllen, wäre die Mitgliedschaft der nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherten mit dem Ablauf des letzten Tages vor dem Auslandsaufenthalt zu beenden (vgl. § 190 Abs. 13 Satz 1 Nr. 1 SGB V).

Die gleiche Problematik betrifft den Personenkreis der freiwilligen Mitglieder, solange sie während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts vom Geltungsbereich des SGB V weiterhin erfasst bleiben. Freiwillige Mitglieder können ihre Mitgliedschaft nach Maßgabe des § 191 Nr. 3 SGB V durch Kündigung beenden. In diesen Fällen endet die Mitgliedschaft mit dem Wirksamwerden der Kündigung gemäß § 175 Abs. 4 SGB V. Die Anwendbarkeit des § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V hat zur Konsequenz, dass eine bestehende freiwillige Mitgliedschaft in der GKV nur zugunsten einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall beendet werden kann. Dabei ist der Begriff der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall gemäß § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V inhaltlich mit dem Begriff "anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V identisch.

Sofern eine private Auslandskrankenversicherung zum Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V führt oder zur Beendigung einer freiwilligen Mitgliedschaft für die Dauer des Auslandsaufenthalts berechtigt, stellt sich zu dem Zeitpunkt der Rückkehr der betroffenen Person aus dem Ausland die Frage, ob diese private Auslandskrankenversicherung eine Zugehörigkeit des Betroffenen zum System der privaten Krankenversicherung nach sich zieht und damit eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V ausschließt, weil die Voraussetzung "zuletzt gesetzlich versichert" als nicht erfüllt anzusehen ist.

Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) werden die Begriffe "Auslandskrankenversicherung" und "Reisekrankenversicherung" ohne jeweilige Definition nebeneinander verwendet (vgl. § 195 Abs. 2 VVG). In der Praxis unterscheiden die Versicherungsunternehmen üblicherweise zwischen Versicherungen, die einerseits auf den Bedarf einer "klassischen" Urlaubsreise zugeschnitten sind (Höchstdauer von 42 bis 56 Tage im Laufe eines Jahres ) und die andererseits für Auslandsaufenthalte geeignet sind, die über das Maß einer normalen Urlaubsreise hinausgehen und – in Abhängigkeit von der individuellen beruflichen oder privaten Situation des Betroffenen – eine Absicherung bis zu mehreren Jahren umfassen. Der Versicherungsschutz bei einer privaten Auslandskrankenversicherung gilt frühestens ab dem Ausreisetag bis maximal zur (Wieder-)Einreise nach Deutschland. Einige Tarife sehen auch Leistungen während eines vorübergehenden Besuchsaufenthalts in Deutschland vor. Der Leistungskatalog entspricht in der Regel der Art nach mindestens den wichtigsten Leistungen der GKV.

Ergebnis:

Die Anerkennung einer privaten Auslandskrankenversicherung als anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 und § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V setzt eine kumulative Erfüllung folgender Anforderungen voraus:

1. Der Versicherungsvertrag beinhaltet die Absicherung eines Auslandsaufenthalts, der über die Dauer von 42 Tagen hinaus geht.
2. Der Leistungskatalog des Versicherungsvertrags entspricht der Art nach - nicht dagegen dem Umfang nach - den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Es genügt, dass die wichtigsten Leistungen der GKV bei der a...