BE v. 14./15.06.2007: Leistungsrecht / TOP 2 § 27 SGB V – Krankenbehandlung

hier: Organtransplantationen – Übernahme von Fahrkosten für den Organspender zur ärztlich empfohlenen Nachbetreuung nach § 8 Abs. 3 Transplantationsgesetz

Sachstand:

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; dabei umfasst die Krankenbehandlung u. a. ärztliche Behandlung und Krankenhausbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 1 und 5 SGB V).

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich bereits anlässlich ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 10./11. August 1971 mit der Frage der Übernahme der im Zusammenhang mit einer Organspende für den Spender entstehenden Aufwendungen befasst. Dabei wurde mehrheitlich die Auffassung vertreten, dass die im Zusammenhang mit einer Organspende für den Spender entstehenden Aufwendungen für die ambulante und stationäre Behandlung sowie etwaige zusätzliche Aufwendungen, wie der Ersatz des Verdienstausfalls als Vor- oder Nebenleistung der dem Empfänger zu erbringenden Krankenbehandlung zuzurechnen und folglich von dem für den Empfänger zuständigen Versicherungsträger zu tragen sind. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass nicht der Organspender sondern der Organempfänger an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leidet. Demgemäß kann die ausschließlich im Interesse des Empfängers vorgenommene Organspende als Teil der Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit bzw. zur Besserung des Zustands des Organempfängers – jedenfalls dann, wenn die Organspende komplikationslos verläuft – keinen eigenen Versicherungsfall beim Organspender auslösen und insofern keine selbstständig zu beurteilende Krankenbehandlung sein. Diese Rechtsauffassung wurde in der Folgezeit auch von der Rechtsprechung bestätigt (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 1972 – 3 RK 47/70 – USK 72213) und von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 22. Januar 1999 (vgl. TOP 2 der Niederschrift) nochmals bekräftigt.

Anlässlich des Inkrafttretens des § 22 Transplantationsgesetz (TPG) vom 5. November 1997 ab 1. Dezember 1997 (Bundesgesetzblatt 1997 Teil I Nr. 74, S. 2631 ff.) und einer damit einhergehenden Änderung der Regelungen zur nachstationären Behandlung nach § 115a Abs. 2 SGB V haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 11. März 1998 mit den Auswirkungen auf die Vorschrift zur Übernahme der Kosten für Fahrten zur nachstationären Krakenhausbehandlung nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V befasst und sind dabei auch der Frage der Übernahme von Fahrkosten für den Organspender zur ärztlich empfohlenen Nachbetreuung nach § 8 Abs. 3 TPG (vgl. TOP 1 der Niederschrift) nachgegangen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen machten hierbei unter Hinweis auf die angepasste gesetzliche Vorgabe deutlich, dass bei Organübertragungen nach § 9 TPG die nachstationäre Behandlung drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten dürfe, wobei die Frist in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden könne. Die in § 115a Abs. 2 Satz 4 SGB V genannten Kontrolluntersuchungen hingegen seien nicht Bestandteil der nachstationären Behandlung. Eine Übernahme der Fahrkosten zu solchen Kontrolluntersuchungen könne nur im Rahmen der Härtefallregelungen erfolgen. Dies gelte hinsichtlich der Nachbetreuung von Organspendern entsprechend, da nach § 8 Abs. 3 Satz 1 TPG die Entnahme von Organen bei einem Lebenden erst durchgeführt werden dürfe, nachdem sich Organspender und Organempfänger zur Teilnahme an einer ärztlich empfohlenen Nachbetreuung bereit erklärt haben.

Aus der Praxis wurde die Frage aufgeworfen, ob nicht die beim Organspender erforderlichen Kontrolluntersuchungen unabhängig davon, ob diese nun innerhalb der nachstationären Behandlung bzw. im Rahmen des § 115a Abs. 2 Sätze 4 u. 7 SGB V oder aber im Rahmen der ambulanten Behandlung erfolgen, zu einer vollen Übernahme der Fahrkosten durch die Krankenkasse des Organempfängers führen müssten. Sollten die Fahrkosten grundsätzlich zu übernehmen sein, stellt sich auch die Frage, ob die Fahrkosten bereits in die Kalkulation der Krankenhausvergütungssätze eingeflossen und dem Spender somit vom Krankenhaus und nicht von der Krankenkasse zu erstatten sind.

Wie bereits oben ausgeführt, ist auch die Behandlung des Organspenders vor, bei und nach der Entnahme des Organs grundsätzlich nur eine Teilmaßnahme im Rahmen der Behandlung des versicherten Empfängers und löst bei komplikationslosem Verlauf keinen eigenen Versicherungsfall beim Organspender aus und ist dementsprechend keine selbstständig zu beurteilende Krankenbehandlung. Infolgedessen wären die Fahrkosten, die für die Nachbetreuung des Organspenders nach § 8 Abs. 3 Satz 1 TPG im Rahmen der Kontrolluntersuchungen unabhängig davon, ob diese nun im Krankenhaus innerhalb der nachstationären Behandlung bzw. nach Bee...