TOP 1 [1.1.] [Sachstand] § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V – Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei Beitragsrückstand
Sachstand:
Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für 2 Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 KSVG. Dies gilt entsprechend für nach dem SGB V Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für 2 Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, […]; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind […] (vgl. § 16 Abs. 3a SGB V).
Ist nach § 16 Abs. 2 KSVG der Versicherte mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für 2 Monate im Rückstand, hat ihn die Künstlersozialkasse zu mahnen. Ist der Rückstand 2 Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für 1 Monat, stellt die Künstlersozialkasse das Ruhen der Leistungen fest; das Ruhen tritt 3 Tage nach Zugang des Bescheides beim Versicherten ein. Voraussetzung ist, dass der Versicherte in der Mahnung auf diese Rechtsfolge hingewiesen worden ist. […] Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile […] gezahlt sind.
Im Zuge der praktischen Umsetzung der Vorschrift des § 16 Abs. 3a SGB V sind folgende Fragestellungen aufgetreten, die im Sinne einer einheitlichen Umsetzung einer Klärung im Kreise der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht bedürfen:
1. Zahlung aller rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile
Welche Beiträge müssen gezahlt werden, um die Ruhenswirkung aufzuheben?
Beispiel 1:
Die Beiträge werden entsprechend der Satzungsregelung am 15. des Monats für den Vormonat fällig.
| Beitragsmonate Februar 2007 und März 2007 sind rückständig, Ruhen der Leistungen gem. Verwaltungsakt der Krankenkasse ab |
11. Mai 2007 |
| a) |
Zahlung der Beiträge durch Versicherten am |
|
12. Mai 2007 |
| b) |
Zahlung der Beiträge durch Versicherten am |
|
20. Mai 2007 |
Welche Beiträge müssen gezahlt werden, um die Ruhenswirkung aufzuheben?
Beitrag Februar 2007 (Fälligkeit 15. März 2007)?
Beitrag März 2007 (Fälligkeit 15. April 2007)?
Beitrag April 2007 (Fälligkeit 15. Mai 2007)?
| a) |
Beitrag 1. bis 11. Mai 2007 (Fälligkeit 15. Juni 2007)? |
| b) |
Beitrag 1. bis 19. Mai 2007 (Fälligkeit 15. Juni 2007)? |
2. Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate
Die Formulierung "Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate" wurde bereits im Rahmen der bislang lediglich für die nach dem KSVG Versicherten vorgesehene Sanktionierung nach § 16 Abs. 3a Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 16 Abs. 2 KSVG verwendet. Fraglich ist, wie der Begriff "Beitragsanteile" in Bezug auf zwei Monate zu verstehen ist. So könnte mit der Formulierung ein Betrag in Höhe von Beiträgen für volle zwei Monate gemeint sein. Denkbar erscheint allerdings auch, von einem Betrag in Höhe von mehr als einem vollen Monatsbeitrag (z. B. ein Monatsbeitrag zzgl. ein Cent) auszugehen, da bereits auch dann schon "Beitragsanteile" für zwei Monate vorliegen. Die Beantwortung der Frage ist insofern von Bedeutung, als sie – bei lediglich teilweiser Zahlung der Beiträge – darüber entscheidet, zu welchem Zeitpunkt konkret die Umsetzung der Ruhensvorschrift nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V eingeleitet werden kann.
Hinweise zur Auslegung der bereits im Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Künstlersozialversicherungsgesetzes vom 26. September 1988 enthaltenen und insoweit unverändert in das Gesetz übernommenen Formulierung "Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate" (vgl. BT-Drs.: 11/2964, Seite 10) lassen sich aus den Gesetzesmaterialien und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vorgängerregelung des § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V a. F. (Ausschlussverfahren bei Zahlungsverzug des freiwilligen Mitglieds) entnehmen.
Einerseits führt der Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Künstlersozialversicherungsgesetzes vom 1. Dezember 1988 (vgl. BT-Drs.: 11/3629 Seite 5) aus, dass die Künstlersozialkasse das Ruhen der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung festzustellen hat, wenn Versicherte mit zwei Monatsbeiträgen im Rückstand sind und trotz besonderer Mahnung binnen zweier Wochen den Rückstand nicht mindestens auf einen Monatsbeitrag vermindern. Ähnlich äußert sich auch die Bundesregierung in ihrem Bericht über die mit dem KSVG gewonnenen praktischen Erfahrungen vom 27. September 1988 (vgl. BT-Drs.: 11/2979, Seite 7), mit welchem unter Abschnitt V. Vorschläge zur Änderung des KSVG unterbreitet werden. Unter Ziffer 5. – Ruhen des Versicherungsschutzes in der Krankenversicherung – wird dargelegt, dass die Künstlersozialkasse künftig das Ruhen der Leistungen anordnen soll, wenn der Versicherte mit mindestens zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist und trotz Mahnung und ausdrücklichem Hinweis auf die Rechtsfolgen den Rückstand nicht mindestens auf einen Monatsbeitrag verringert. Im Übrigen führt auch die Künstlersozialkasse in ihrer "In...