hier: Dauer der Anerkennung bzw. Wirkung des letzten Nachweises
Sachverhalt:
Die Familienversicherung nach § 10 SGB V beginnt an dem Tag, an dem ihre Voraussetzungen erfüllt sind. Sie endet mit Ablauf des Tages, an dem ihre Voraussetzungen entfallen. Das Bestehen einer Familienversicherung hängt materiell-rechtlich nicht davon ab, dass die Krankenkasse die Versicherung nach § 289 Satz 1 SGB V für die Eintragung in das Versichertenverzeichnis feststellt (vgl. Urteile des BSG vom 24.01.2003 – B 12 KR 16/01 R, B 12 KR 17/01 R, B 12 KR 18/01 R, B 12 KR 19/01 R, B 12 KR 3/02 R – USK 2003-17).
Nach den für die Krankenkassen verbindlichen Regelungen des auf der Grundlage des § 10 Abs. 6 Satz 2 in Verb. mit § 213 Abs. 2 SGB V beschlossenen einheitlichen Meldeverfahrens zur Durchführung der Familienversicherung (Meldeverfahren-FV; aktuell in der Fassung vom 09.05.2005) sind die Voraussetzungen der Familienversicherung für Angehörige eines Mitglieds bei Beginn der Mitgliedschaft und anschließend grundsätzlich jährlich zu prüfen. Von dem jährlichen Prüfrhythmus kann zugunsten eines dreijährigen Prüfrhythmus bei Personen abgewichen werden, bei denen eine Änderung der persönlichen Verhältnisse, die zum Wegfall der Familienversicherung führt, eher unwahrscheinlich ist. Die hiervon erfassten Personengruppen sind im Meldeverfahren-FV unter Nummer 3.4 Satz 3 abschließend aufgezählt. Mit der turnusmäßigen Überprüfung soll festgestellt werden, ob die Voraussetzungen der Familienversicherung unverändert vorliegen. Die Überprüfung soll unter anderem auch die für den Risikostrukturausgleich notwendige und aktuelle Datenbasis hinsichtlich der Zahl der Familienversicherten einer Krankenkasse garantieren.
Soweit und solange Versicherungszeiten nicht mit den nach dem Meldeverfahren-FV erforderlichen Nachweisen belegt sind, ist davon auszugehen, dass die Voraussetzungen der Familienversicherung nicht vorliegen. Die Krankenkasse hat in diesen Fällen ihr Versichertenverzeichnis für die nicht mit Nachweisen belegten Versicherungszeiten zu berichtigen. Für die Berichtigung der Familienversicherungszeiten ist gemäß Nummer 6 Meldeverfahren-FV von einer Beendigung der Familienversicherung ein Jahr nach dem Zeitpunkt auszugehen, für den letztmalig die Anspruchsvoraussetzungen nachgewiesen bzw. festgestellt worden sind (sog. einjährige Nachwirkung), es sei denn, es liegen konkrete Anhaltspunkte für eine frühere Beendigung vor.
Die Frage der Anerkennung des letzten Nachweises für in die Zukunft gerichtete Zeiten ist zuletzt im Jahr 1999 kontrovers zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Bundesversicherungsamt – Prüfdienst Krankenversicherung – diskutiert worden. Das Bundesversicherungsamt vertrat seinerzeit die Auffassung, dass nur in eng begrenzten Ausnahmefällen dem letzten Nachweis eine einjährige Nachwirkung zukommen könne. Der AOK-Bundesverband hatte daraufhin (zuletzt mit Schreiben vom 17.08.1999 – IV 4 A (2) – 376.10 –) im Namen der Spitzenverbände der Krankenkassen die Argumente für die Beibehaltung der grundsätzlich einjährigen Nachwirkung dargelegt.
Im Hinblick darauf, dass die Prüfdienste des Bundes und der Länder in ihren aktuellen Durchführungshinweisen zum RSA-Prüfhandbuch neben der einjährigen auch eine dreijährige Nachwirkung offensichtlich für zulässig erachten ("Ein Fragebogen entwickelt eine zukunftsorientierte Gültigkeit von grundsätzlich 12 Monaten bzw. drei Jahren."), ist darüber zu beraten, ob das Meldeverfahren-FV entsprechend angepasst werden soll.
Ergebnis:
Werden die Voraussetzungen der Familienversicherung nicht mit den nach dem Meldeverfahren-FV vorgesehenen Nachweisen belegt, wird grundsätzlich unterstellt, dass ihre Voraussetzungen nicht (mehr) vorliegen. Derartige Zeiten können nicht im Versichertenverzeichnis der Krankenkasse (§ 288 SGB V) geführt und auch nicht als Versicherungszeit im Verfahren zum Risikostrukturausgleich (§ 3 RSAV) berücksichtigt werden. Bei fehlender Mitwirkung in Form der Verletzung der Nachweispflicht kommt dem letzten Nachweis jedoch eine begrenzte Nachwirkung zu. Mit Blick darauf, dass der einjährige Nachwirkungszeitraum gemäß Nummer 6 Meldeverfahren-FV mit dem einjährigen Prüfrhythmus korrespondiert, kann daher akzeptiert werden, dass der letzte Nachweis bei Personen im Sinne der Nummer 3.4 Satz 3 Meldeverfahren-FV entsprechend dem für sie geltenden Prüfrhythmus für die Dauer von drei Jahren anerkannt wird, sofern nicht konkrete Anhaltspunkte für eine frühere Beendigung der Familienversicherung vorliegen. Das Meldeverfahren-FV wird entsprechend angepasst.
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