TOP 1 § 105 SGB X – Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers
hier: Umfang des EA bei Anerkennung einer BK
Ausgangslage:
Die Unfallversicherungsträger sind auf die DGUV mit dem Hinweis zugekommen, dass in der Praxis der Krankenkassen immer häufiger anstelle einer konkreten Abrechnung der entstandenen Behandlungskosten bei BK-Fällen eine "Praxispauschale/Quartalspauschale" im Rahmen von Erstattungsverfahren nach § 105 SGB X gefordert wird. Teilweise wird darüber hinaus noch eine "Zusatzpauschale" gefordert, die vom Alter des Versicherten abhänge. Zudem fordern wohl einige Krankenkassen die Erstattung der Gebühren, die ihnen für die Meldung an das Krebsregister entstanden sind.
Sachstand:
Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger müssen den Krankenkassen grundsätzlich die ambulanten Heilbehandlungskosten in BK-Fällen erstatten, die sie bei originärer Zuständigkeit selbst hätten zahlen müssen. Die Verwaltungsvereinbarung Erstattungsverzicht greift in diesen Fällen nicht. Die Vergütungspauschalen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sind der Vergütungssystematik nach der GOÄ für die gesetzliche Unfallversicherung UV-GOÄ fremd. Fraglich ist daher, ob eine Vergleichbarkeit der Leistungen gegeben ist und ob ein aufwendiger Abgleich der unterschiedlichen Leistungsinhalte stattfinden muss.
Dies brächte größere Aufwände mit sich und wird daher von allen Beteiligten aus verwaltungsökonomischer Sicht als nicht sinnvoll erachtet. Da Pauschalleistungen im EBM bereits langjährig bewährt sind und sich die Beteiligten einig sind, dass sowohl nach EBM als auch nach der UV-GOÄ eine grundsätzlich adäquate Behandlung und Vergütung der Versicherten erfolgt, soll keine Überprüfung und Abwägung bei der Abrechnung von EBM-Pauschalen stattfinden. Dies übrigens auch nicht vor dem Hintergrund der Frage, ob die ambulanten Heilbehandlungsleistungen im EBM höher vergütet werden als nach der Vergütungssystematik der UV-GOÄ. Die Geltendmachung von Pauschalen nach dem EBM bei der ambulanten Heilbehandlung in BK-Fällen nach § 105 SGB X soll daher zukünftig durch die UV-Träger nicht mehr beanstandet werden.
Zudem fordern einige Krankenkassen die Erstattung der Gebühren nach § 105 SGB X, die ihnen für die Meldung an das Krebsregister entstanden sind. Hierbei handelt es sich allerdings nicht um eine erstattungsfähige Sozialleistung im Sinne von § 11 SGB I. Diese Förderung nach § 65c Abs. 2 SGB V ist alleinige Aufgabe der Krankenkassen.
Besprechungsergebnis:
Bei der Erstattung der Behandlungskosten in BK-Fällen nach § 105 SGB X werden grundsätzlich die konkret angefallenen Behandlungskosten berücksichtigt. Dies gilt ebenfalls für EBM-Pauschalen, auch wenn es kein vergleichbares Äquivalent in der Vergütung nach der UV-GOÄ gibt.
Die Kosten im Zusammenhang mit der Meldung an die Krebsregister sind nicht nach § 105 SGB X erstattungsfähig, da es sich hierbei nicht um eine Sozialleistung nach § 11 SGB I handelt.
TOP 2 § 105 SGB X – Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers
hier: Erstattung von Verletztengeld bei Unzuständigkeit des RV-Trägers nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI
Ausgangslage:
Erstattungsansprüche für EAP-Leistungen werden von den Unfallversicherungsträgern derzeit vorrangig an den zuständigen Rentenversicherungsträger gerichtet, soweit eine Zuständigkeit in Betracht kommt. Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung sind grundsätzlich nicht nur für die EAP-Leistung erstattungspflichtig, sondern auch für die damit verbundenen unterhaltssichernden und ergänzenden Leistungen wie insbesondere das Verletztengeld. D.h., dass Erstattungsansprüche für unzuständigerweise gezahltes Verletztengeld während einer EAP-Maßnahme vom UV-Träger grundsätzlich gegenüber dem zuständigen RV-Träger und nicht der Krankenkasse geltend gemacht werden.
Die Unfallversicherungsträger begegnen nun dem Problem, dass RV-Träger den Erstattungsanspruch teilweise ablehnen und dies damit begründen, dass kein Anspruch auf Übergangsgeld besteht, weil eine EAP im geringen Stundenumfang auch berufsbegleitend möglich ist. Gemäß § 20 Abs.1 Nr. 1 SGB VI besteht ein Anspruch auf Übergangsgeld der RV nur "sofern die Leistungen nicht dazu geeignet sind, neben einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erbracht zu werden". Die RV hat hierfür einen Umfang von 15 Wochenstunden definiert. Sofern eine EAP einen Umfang von weniger als 15 Stunden pro Woche hat, wäre wiederum die Krankenkasse zur Zahlung von Krankengeld (aufgrund der bestehenden Arbeitsunfähigkeit) verpflichtet und damit erstattungspflichtig.
Sachstand:
Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband vertreten die Auffassung, dass auch in diesen Fällen der Grundsatz der Einheit des Versicherungsfalls gilt und dass deshalb eine Aufspaltung in Übernahme der Heilbehandlungskosten für die EAP durch die RV einerseits und Krankengeld durch die Krankenkassen andererseits nicht möglich sei.
Es stellt sich vielmehr die Frage, welche Reha-Leistungen überhaupt davon erfasst sein sollen. Hat die Rentenversicherung selbst eine solche berufsbegleitende Reha im Angebot? Ist eine solche formalistische Betrachtung mit eigener Grenzsetzu...
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