BE v. 27.10.2006: Krankenversicherung/Unfallversicherung / 1.6 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind sowohl nach dem Recht der Kranken- als auch nach dem Recht der Unfallversicherung sowie nach dem Recht der Rentenversicherung möglich (insb. § 40 SGB V, § 15 SGB VI und § 33 SGB VII).

Hat ein Unfallversicherungsträger eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation gewährt, richtet sich ein Erstattungsanspruch des Unfallversicherungsträgers bei Versicherten, die die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Leistung der Rentenversicherung (vgl. § 11 SGB VI) erfüllen, gegen den jeweils zuständigen Rentenversicherungsträger. Bei Arbeitnehmern kann insbesondere mit Blick auf § 11 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI in aller Regel von der Erfüllung dieser Voraussetzung ausgegangen werden. Im Zweifelsfall kann sich der Unfallversicherungsträger vor Geltendmachung des Erstattungsanspruchs bei der zuständigen Krankenkasse nach den dort bekannten Rentenversicherungszeiten erkundigen.

Soweit wegen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Erstattungsansprüche zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern bestehen, werden diese nach § 105 SGB X abgewickelt. Die Krankenkassen können Erstattungsansprüche der Unfallversicherungsträger grundsätzlich nur für längstens 20 Behandlungstage (ambulante Leistung) bzw. drei Wochen (stationäre Leistung) befriedigen. Darüber hinaus besteht eine Leistungs- und Erstattungspflicht der Krankenkasse nur dann, wenn die weitere Dauer der vom Unfallversicherungsträger gewährten Leistung zur medizinischen Rehabilitation aus medizinischen Gründen dringend erforderlich war (§ 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V) und der Unfallversicherungsträger dies der Krankenkasse durch geeignete ärztliche Unterlagen belegt. Der Krankenkasse bleibt es im Übrigen unbenommen, im Zweifelsfall durch den Medizinischen Dienst die Voraussetzungen für die längere Dauer der Leistung zur medizinischen Rehabilitation nachzuprüfen. Bei Erstattungsansprüchen der Krankenkassen gegen Unfallversicherungsträgern für über 20 Behandlungstage bzw. drei Wochen hinausgehende Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist die dringende Erforderlichkeit der längeren Leistungsdauer im Hinblick auf § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V und die insbesondere bei Verlängerungsanträgen nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgeschriebene Prüfung durch den Medizinischen Dienst regelmäßig gegeben.

Im Rahmen Berufsgenossenschaftlicher Stationärer Weiterbehandlung (BGSW) durchgeführte Maßnahmen sind grundsätzlich den Leistungen zur Rehabilitation zuzuordnen. Die BGSW umfasst die nach Abschluss der Akutbehandlung in zeitlichem Zusammenhang stehenden medizinisch indizierten stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, insbesondere die intensive Übungsbehandlung (ggf. unter Einschluss arbeitsbezogener Abklärung). Sie findet unter ärztlicher Leitung und stationären Bedingungen in solchen Kliniken statt, die hierfür von den Landesverbänden der gewerblichen Berufsgenossenschaften beteiligt sind. Sie umfasst den Zeitraum, in dem bei schweren Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates und des zentralen und peripheren Nervensystems zur Optimierung des Rehabilitationserfolgs ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht ausreichen oder nicht möglich bzw. nicht durchführbar sind. Einen Erstattungsanspruch hat der Unfallversicherungsträger daher grundsätzlich an den Rentenversicherungsträger zu richten.

Sofern in Einzelfällen bei Erstattungsansprüchen gegen die Krankenkasse Zweifel an der konkreten Abgrenzung zwischen Akutbehandlung und Leistungen der medizinischen Rehabilitation bestehen, ist es der Krankenkasse freigestellt, durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen den Zeitraum der Rehabilitationsleistung feststellen zu lassen. Die hierzu erforderlichen Belege wie z.B. Entlassungsberichte werden vom Unfallversicherungsträger zur Verfügung gestellt.