Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts Köln vom 7. April 1975 und des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 25. September 1975 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten über die Familienhilfeberechtigung des Klägers für seine als selbständige Unternehmerin tätige Ehefrau.
Die Ehefrau des Klägers ist seit Juli 1973 mit einem Taxi Kraftdroschkenunternehmerin. Sie beschäftigt als Fahrer ihren Ehemann. Dieser bezieht von ihr ein monatliches Gehalt und ist aufgrund seiner Beschäftigung Mitglied der beklagten Ortskrankenkasse. In dem hier streitigen Zeitraum überstieg sein Entgelt die Einkünfte seiner Frau. Mit Bescheid vom 30. August 1974 lehnte die Beklagte die Gewährung von Familienhilfeleistungen ab, weil die Ehefrau des Klägers als selbständige Unternehmerin über eigenes Einkommen verfüge. Der Widerspruch hatte keinen Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat den Bescheid aufgehoben und festgestellt, der Kläger habe für seine Ehefrau Anspruch auf Familienhilfe (Urteil vom 7. April 1975). Das Landessozialgericht (LSG) hat mit Urteil vom 25. September 1975 die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Da der Kläger aus Seiner Beschäftigung ein Entgelt erziele, das die Einkünfte seiner Ehefrau übersteige, seien die Voraussetzungen des § 203 der Reichsversicherungsordnung (RVO) erfüllt; denn er steuere den größeren Teil zum Familienunterhalt bei und sei damit seiner Ehefrau gegenüber unterhaltspflichtig. Das Gesetz biete keine Handhabe, in einem solchen Fall Familienhilfe nur deshalb zu verweigern, weil der Familienangehörige selbständig tätig sei. Auch die sich für diesen aus § 176 RVO ergebende Möglichkeit des freiwilligen Beitritts zur Beklagten führe zu keinem anderen Ergebnis; aus dieser Beitrittsberechtigung dürfe nicht eine Beitrittsverpflichtung werden.
Mit der – zugelassenen – Revision rügt die Beklagte Verletzung der §§ 176, 205 RVO. Sie meint, nach dem Villen des Gesetzgebers sei der Arbeitgeber – Ehegatte grundsätzlich auf den Weg der Selbstvorsorge verwiesen. Nach § 176 RVO habe die Frau des Klägers die Möglichkeit gehabt, der Krankenversicherung freiwillig beizutreten. Da sie diese Möglichkeit nicht genutzt habe, entfalle der Anspruch auf Familienhilfe.
Die Beklagte beantragt,
die vorinstanzlichen Urteile aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Beklagten ist begründet.
Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, daß die Frage, ob eine Krankenkasse verpflichtet ist, einem Versicherten für seine Ehefrau Familienhilfe zu gewähren, Gegenstand einer Feststellungsklage (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes –SGG–) sein kann und auch ein berechtigtes Interesse des Klägers an der baldigen Feststellung besteht (BSGE 11, 198).
Entgegen der Auffassung des LSG war der Kläger aber für seine als Unternehmerin tätige Ehefrau, die ihn als ihren Angestellten beschäftigte, nicht familienhilfeberechtigt. Nach § 205 Abs. 1 RVO in seiner hier in Betracht kommenden, bis zum 30. Juni 1977 gültig gewesenen Fassung erhielten zwar Versicherte für ihren unterhaltsberechtigten Ehegatten dann Familienhilfe, wenn dieser sich gewöhnlich im Inland aufhielt und nicht anderweit einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenpflege hatte. Dieser –kostenlose– Anspruch auf Familienhilfe steht dem Kläger für seine Ehefrau nicht zu. Denn sie gehört nicht zu dem Personenkreis, der von der genannten Vorschrift erfaßt wird.
Fraglich ist schon, ob die Ehefrau des Klägers diesem gegenüber i. S. des § 205 Abs. 1 RVO unterhaltsberechtigt ist. Da nach § 1360 des Bürgerlichen Gesetzbuches –BGB– (auch idF des Ersten Ehereformgesetzes) beide Ehegatten verpflichtet sind, zum Familienunterhalt angemessen beizutragen, nach § 205 Abs. 1 RVO aber geklärt werden muß, welcher Ehegatte dem anderen gegenüber unterhaltsberechtigt ist, hat das Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung allein die Höhe der beiderseitigen Einkünfte für entscheidend erachtet und denjenigen, der die geringeren Einkünfte hat, für unterhaltsberechtigt erklärt („Differenztheorie”, vgl. BSG 10, 28, 31, 32; 11, 198, 201; 19, 282, 283; 20, 148). Es ist aber bisher nicht entschieden worden, ob die beiderseitigen Einkünfte auch im Falle der selbständigen Tätigkeit eines Ehegatten allein maßgebend sind. Es ist auch fraglich, ob für die Ermittlung der Einkünfte die Bilanz ausreichend ist, wonach der Ehegatten-Arbeitgeber einen geringen oder keinen Gewinn erzielt, dem Ehegatten-Arbeitnehmer aber einen ausreichenden Lohn zahlt. Wenn – wie hier – der Ehegatten-Arbeitgeber den Betrieb, aus dem der Ehegatten-Arbeitnehmer seine Einkünfte bezieht, zur Verfügung stellt und leitet, könnte die Auffassung wirklichkeitsfremd erscheinen, die Frage der Unterhaltsberechtigung sei allein von dem durch die Ehegatten selbst ermittelten Verhältnis von Gewinn und Lohnzahlung abhängig zu machen.
Die Frage der Unterhaltsberechtigung in Fällen der vorliegenden Art braucht aber nicht abschließend geklärt zu werden, denn aus dem Sinn und Zweck der Familienhilfe, wie er sich aus dem System der gesetzlichen Krankenversicherung ermitteln läßt, ergibt sich, … daß Arbeitgeber nicht zu dem über die Familienhilfe geschützten Personenkreis gehören.
Die Institution der – abgesehen möglicherweise von den Fällen der freiwilligen Mitgliedschaft bei einer Ersatzkasse – beitragsfreien Familienhilfe hat zur Grundlage die Erkenntnis, daß die Personen, die für den Fall ihrer eigenen Erkrankung auf die Hilfe der Versichertengemeinschaft angewiesen sind, der Hilfe der Versichertengemeinschaft auch im Krankheitsfall der von ihnen abhängigen Angehörigen – hier der Ehegatten – bedürfen. Diese Abhängigkeit und die damit verbundene Schutzbedürftigkeit des Ehegatten wird nach § 205 RVO unterstellt, wenn nur die Unterhaltsberechtigung vorliegt. Diese Unterstellung ist aber dann nicht gerechtfertigt, wenn die Gewährung von Familienhilfe im Widerspruch mit tragenden Grundsätzen der sozialen Krankenversicherung stünde. Bei der Gewährung von Familienhilfe wegen der Erkrankung des Arbeitgeber-Ehegatten wäre dies der Fall.
Das ergibt sich aus dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung als einem Teil der Sozialversicherung. Wie der Senat bereits mehrfach dargelegt hat (BSG 14, 185, 191; 20 123, 127; im Anschluß daran siehe auch das Urteil des 12. Senats vom 25. Oktober 1976 – 12 RK 19/76 –), wird das Recht der Sozialversicherung von dem Grundsatz der Solidarität der Arbeitnehmer, die kraft Gesetzes zu einer Gemeinschaft zusammengeschlossen sind, beherrscht. Es handelt sich mithin bei der Krankenversicherung der RVO dem Grunde nach um eine Arbeitnehmerversicherung. Das folgt nicht nur aus der geschichtlichen Entwicklung (s. dazu insbesondere Peters, Handbuch der Krankenversicherung, 17. Aufl., Stand: Mai 1977, § 165 Anm. VII. 4. S. 17/28-1), sondern läßt auch die gegenwärtige gesetzliche Systematik erkennen. Nach ihr werden von der sozialen Krankenversicherung grundsätzlich nur abhängig Beschäftigte erfaßt. Das zeigen hinsichtlich der Pflichtversicherten insbesondere die §§ 165, 165 a, 165 b RVO auf. Auch die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung – sei es in der Form des freiwilligen Beitritts, sei es als Weiterversicherung – stellt hauptsächlich auf ein zumindest früheres abhängiges Beschäftigungsverhältnis ab (s. §§ 176 a, 176 b, 313 Abs. 1 KVO). Der Kreis derjenigen, die nicht abhängig beschäftigt und dennoch pflichtversichert sind, ist als Ausnahme in § 166 KVO enumerativ aufgezählt. Er umfaßt einen Personenkreis, der seiner Schutzbedürftigkeit wegen in die Versicherungspflicht einbezogen worden ist.
Allerdings hat der Gesetzgeber dieses Prinzip der Solidargemeinschaft der abhängig Beschäftigten zugunsten gewisser anderer Personenkreise durchbrochen. So sind zB die eingeschriebenen Studenten der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen gemäß § 165 Abs. 1 Nr. 5 RVO pflichtversichert. Diese Tatsache ändert aber nichts an der genannten Grundstruktur der sozialen Krankenversicherung.
„Gewerbetreibende und andere Betriebsunternehmer”, also selbständig tätige Personen, deren jährliches Gesamteinkommen fünfundsiebzig vom Hundert der für Jahresbezüge in der Rentenversicherung der Arbeiter geltenden Beitragsbemessungsgrenze nicht übersteigt, haben dagegen nach § 176 Abs. 1 Nr. 3 RVO lediglich die Möglichkeit, der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beizutreten. Sie können sich mithin frei entscheiden, ob sie sich für den Fall der Krankheit durch einen derartigen Beitritt in der sozialen Krankenversicherung versichern wollen oder es vorziehen, die Mitgliedschaft in einem der zahlreichen privaten Krankenversicherungsunternehmen zu erwerben oder aber ob sie sich für den Fall der Krankheit überhaupt nicht versichern wollen mit der Folge, daß sie die ihnen durch eine Krankheit erwachsenden Kosten dann in vollem Umfang selbst zu tragen haben. Selbständig tätigen Personen schließlich, deren jährliches Gesamteinkommen die genannte Grenze übersteigt, ist die soziale Krankenversicherung grundsätzlich verschlossen; sie sind darauf angewiesen, sich – falls sie das für nötig erachten – bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen Krankheit zu versichern.
Wollte man ungeachtet alles dessen Arbeitgeber dennoch zu dem über die beitragsfreie Familienhilfe geschützten Personenkreis zählen, so würde das zu dem Ergebnis führen, daß die im wesentlichen versicherungspflichtigen Kassenmitglieder auch diese beitragsfreie Mitversicherung aus den Mitteln der Versichertengemeinschaft tragen, sie also auch den Versicherungsschutz von Personen finanzieren müßten, die der Gesetzgeber auf den Weg der Selbstvorsorge verwiesen und denen er nur gegen eigene Beitragszahlung den Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht hat.
Hinsichtlich der höherverdienenden und deshalb gemäß § 165 Abs. 1 Nr. 3 RVO versicherungsfreien Angestellten hat der Senat in seinem Urteil vom 2. Oktober 1970 (BSGE 32, 13) im einzelnen dargelegt, daß ohne Rücksicht auf eine etwaige Unterhaltsberechtigung für diejenigen Personen keine Familienhilfe beansprucht werden kann, die der Gesetzgeber unter Berücksichtigung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung auf den Weg der Selbstvorsorge verwiesen hat. Er hat dies im Hinblick auf Angestellte, deren regelmäßiger Jahresarbeitsverdienst die Versicherungspflichtgrenze überschreitet (§ 165 Abs. 1 Nr. 2 RVO), ebenfalls mit dem die soziale Krankenversicherung tragenden Solidaritätsprinzip begründet. Hiernach haben die wirtschaftlich Leistungsfähigeren für die wirtschaftlich Schwächeren einzustehen. Die Personen, die wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze d. h. wegen ihrer – von dem Gesetz (§ 165 Abs. 1 Nr. 2 RVO) unterstellten – wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit aus der Gemeinschaft der Pflichtversicherten ausgeschlossen werden, können nicht über § 205 RVO die kostenlose Hilfe der Versichertengemeinschaft in Anspruch nehmen. Das Solidaritätsprinzip würde damit in sein Gegenteil verkehrt. Der Ausschluß aus der Gemeinschaft der Versicherungspflichtigen und der Schutz über die Versicherung des Ehegatten Schließen Sich deshalb gegenseitig aus.
Dem kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, daß im Einzelfall ein Versicherten-Ehegatte, dessen Verdienst die Versicherungspflichtgrenze übersteigt – etwa gerade bei längerer Krankheitsdauer – durchaus schutzbedürftig sein kann. Der auf diese Fälle bezogenen Kritik von Peters (aaO Anm. 8 b zu § 205 S. 17/604) an der Rechtsprechung des Senats kann nicht gefolgt werden. Denn maßgebend für die Ermittlung des von § 205 RVO erfaßten Personenkreises können nur die typischen Verhältnisse und die – generellen – Entscheidungen des Gesetzgebers sein. Der Senat hält daran fest, daß Personengruppen, die das Gesetz von der – kostenpflichtigen – Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließt, auf die eigene Vorsorge verwiesen sind und nicht über § 205 RVO den – kostenfreien – Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung genießen. Dieser Auffassung haben sich auch der 5. Senat des BSG in seinem Urteil vom 29. September 1976 (BKK 1976, 325 = BB 1977, 247 mit Anmerkung von Gumpert) und der 11. Senat in seinem Urteil vom 4. Juni 1975 (SozR 5420 § 32 KVLG Nr. 1) angeschlossen.
Hinsichtlich der höherverdienenden Angestellten ist allerdings die Verweisung auf die Selbstvorsorge schon deshalb deutlich, weil der Ausschluß aus der Versicherungspflicht ausschließlich auf der Einkommenshöhe und damit der unterstellten wirtschaftlichen Stärke beruht. Die Verweisung auf die eigene Vorsorge wird noch dadurch bekräftigt, daß diesen Angestellten inzwischen die Möglichkeit, einen ausreichenden Versicherungsschutz außerhalb der Pflichtversicherung zu erlangen, wesentlich erleichtert worden ist (vgl. §§ 176 a, 405 KVO idF des Zweiten Krankenversicherungs-Änderungsgesetzes vom 21. Dezember 1970, BGBl I 1770). Hinsichtlich der höherverdienenden Beamten, die diese Möglichkeit nicht haben, wird die Verweisung auf die eigene Vorsorge dadurch bestätigt, daß ein eigenes Sicherungssystem – Fürsorgepflicht des Arbeitgebers ergänzt durch die private Krankenversicherung – zur Verfügung steht (vgl. dazu Urteil des Senats vom 27. April 1977 – 3 RK. 43/76 –).
Daß aber als Arbeitgeber selbständig tätige Personen auf den Weg der Selbstvorsorge verwiesen sind, ist nicht weniger deutlich als die Verweisung der höherverdienenden Angestellten. Im Gegenteil: Die Arbeitgeber sind nach der Vorstellung des Gesetzes (§§ 380, 381 RVO) nicht nur nicht schutzbedürftig – wie die höherverdienenden Angestellten –, sondern darüber hinaus grundsätzlich in der Lage, für den Schutz ihrer Arbeitnehmer durch Beitragsleistung mitzusorgen. Auch wenn im Einzelfall die Vorstellung von der wirtschaftlichen Stärke der Arbeitgeber und der wirtschaftlichen Schwäche der Arbeitnehmer nicht zutreffen mag, besteht, solange die Arbeitgebereigenschaft vorliegt, kein Grund für ein Eingreifen der Solidargemeinschaft über § 205 RVO. Auch der Arbeitgeber, dessen Ehegatte in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat wie alle anderen Arbeitgeber das Risiko seiner Erkrankung selbst zu tragen. Das Gesetz verbindet mit der sich aus dem Beschäftigungsverhältnis ergebenden rechtlichen Abhängigkeit des Arbeitnehmers von dem Arbeitgeber die Schutzbedürftigkeit des Arbeitnehmers in dem ihn betreffenden Krankheitsfall und im Krankheitsfall des von ihm – dem Arbeitnehmer – wirtschaftlich abhängigen Ehegatten. Da das Gesetz die Beitragspflicht der Arbeitgeber zugunsten ihrer Arbeitnehmer und auch ihre Funktion in der paritätische Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Rücksicht auf die Höhe ihres tatsächlichen Gewinns festlegt, besteht kein Grund, sie wegen einer etwaigen wirtschaftlichen Abhängigkeit von ihrem versicherten Ehegatten leistungsrechtlich in den Kreis der Schutzbedürftigen einzureihen. Hierfür spricht auch die Tatsache, daß der Arbeitgeber-Ehegatte im Gegensatz zu dem Fall, in dem beide Ehegatten Arbeitnehmer Sind, es praktisch in der Hand hat, durch Zahlung eines entsprechend hohen Arbeitsentgelts an seinen bei ihm als Arbeitnehmer tätigen Ehegatten zu bewirken, daß das Einkommen aus abhängiger Beschäftigung immer höher ist als der nach Abzug der Betriebsausgaben zu versteuernde Gewinn als Unternehmer. Dies hätte zur Folge, daß es in der Hand des Unternehmerehegatten läge, sich auf diese Weise die Familienhilfeberechtigung zu beschaffen.
Nach alledem Stand dem Kläger für seine Ehefrau keine Familienhilfe zu. Auf die Revision der Beklagten sind deshalb die vorinstanzlichen Urteile aufzuheben und die Klage muß abgewiesen werden. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 926384 |
BSGE, 142 |