Entscheidungsstichwort (Thema)
Bindung. Tatsachengericht. Zurückverweisung. rechtliche Beurteilung des Revisionsgericht. Zurückverweisung an einen anderen Senat. Luftreinigungsgerät. Abgrenzung. Hilfsmittel. Krankenversicherung. allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens
Leitsatz (amtlich)
1. Zum Umfang der Bindung des Tatsachengerichts an die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts bei einer Zurückverweisung.
2. Zur Abgrenzung von Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung von den allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens (Fortentwicklung von BSG vom 17.1.1996 - 3 RK 39/94 = BSGE 77, 209, 217f = SozR 3-2500 § 33 Nr 19 und BSG vom 17.1.1996 - 3 RK 16/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr 20).
Normenkette
SGG § 170 Abs. 5; SGB V § 33 Abs. 1; RVO § 182b; ZPO § 565 Abs. 1 S. 2
Beteiligte
Deutsche Angestellten Krankenkasse |
Verfahrensgang
Tatbestand
Die alleinstehende Klägerin, geboren 1950, begehrt im zweiten Revisionsverfahren ein Luftreinigungsgerät (LRG) als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihrem Antrag vom Juli 1988 fügte sie ein "ärztliches Attest" zur Vorlage bei der beklagten Krankenkasse (KK) bei, wonach sie wegen einer ganzjährigen Allergie gegen Schimmelpilze, Pollen, Hausstaub und Hausstaubmilben ein derartiges Gerät benötige. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil ein LRG nicht - ganz oder teilweise - die ausgefallene oder beeinträchtigte körperliche Funktion ersetze (Bescheid vom 27. September 1988 und Widerspruchsbescheid vom 3. März 1989).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 13. Juni 1991). Das Landessozialgericht (LSG) hat im ersten Berufungsverfahren die Berufung der Klägerin zurückgewiesen, sich auf die erstinstanzliche Begründung bezogen und darüber hinaus die Wirtschaftlichkeit eines LRG verneint, weil es in den Räumen, in denen es sich nicht befinde, sowie außerhalb der Wohnung ohne Wirkung sei (Urteil vom 11. August 1994). Auf die Revision der Klägerin hat der erkennende Senat das Urteil aufgehoben und das Verfahren an das LSG zurückverwiesen (Urteil vom 17. Januar 1996 - 3 RK 16/95 - BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 20): Für eine Sachentscheidung sei festzustellen, ob ein LRG in nicht ganz unerheblichem Umfang die gestörte Ausscheidung von schädlichen Stoffen aus der Atemluft ersetze und dadurch die Nachtruhe sowie ein körperliches Minimal-Wohlbefinden - ein Grundbedürfnis - ermögliche oder ob der Leidenszustand der Klägerin nur psychisch bedingt sei. Zur Feststellung der Wirtschaftlichkeit des Geräts seien die Wohnungsaufteilung, die Lebensgewohnheiten der Klägerin, die medizinische Wirkung eines LRG bei nur zeitlich begrenzter Nutzung sowie seine Kosten im Vergleich zu eventuellen Alternativen zu ermitteln. Schließlich müsse ermittelt werden, in welchem Umfang LRGe von welchen Personen benutzt werden, um die Frage beurteilen zu können, ob es sich um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt, die von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Nach der Zurückverweisung hat das LSG ermittelt, daß Aktivkohle- und/oder Hepafilter-LRGe für weniger als 450 DM erhältlich, nach der Auskunft zweier Prüfinstitute auf dem modernsten Stand der Technik und den Ionisationsgeräten überlegen seien. Die Klägerin hat hingegen vorgetragen, von den leihweise ausprobierten Geräten habe ihr nur das Ionisationsgerät CL 401/II der Firma K. geholfen; Aktivkohlegeräte hätten hingegen keine Erleichterung verschafft. Durch Schreiben vom 13. März 1997 hat das LSG darauf hingewiesen, daß die Einholung eines Aktengutachtens in Betracht komme; die Folgen einer eventuellen Beweislosigkeit habe die Klägerin zu tragen. Es hat sodann ohne weitere Beweiserhebung die Berufung der Klägerin erneut zurückgewiesen (Urteil vom 9. Juli 1998). Zur Beantwortung der medizinischen Fragen einschließlich der Wirksamkeit verschiedener LRGe bei der Klägerin hat sich das LSG außerstande gesehen: Einerseits stammten die ärztlichen Stellungnahmen vom Ende der 80er/Anfang der 90er Jahre und begründeten die Notwendigkeit eines LRG unterschiedlich mit einer Allergie, einer kinderlähmungsbedingten Immunsystemschädigung oder einer Holzschutzmittelvergiftung; andererseits stimme die Klägerin weder allergologischen und psychiatrischen Untersuchungen noch der Beiziehung ihrer Renten- und Rentenprozeßakten zu. Die Beurteilung allein mit Hilfe eines Aktengutachtens sei nicht möglich. Weitere Ermittlungen hat das LSG aber auch für entbehrlich gehalten, weil die vorgelegte ärztliche Bescheinigung nach ihrem objektiven Erklärungsinhalt entgegen der Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG) keine vertragsärztliche Verordnung darstelle, womit es an einer gesetzlichen Voraussetzung des Anspruchs fehle.
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 170 Abs 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift sei das LSG daran gebunden, daß der erkennende Senat die ärztliche Bescheinigung rechtlich als ausreichende Verordnung des Hilfsmittels beurteilt habe, wie sich aus Tatbestand und Entscheidungsgründen des Urteils vom 17. Januar 1996 ergebe. In der Sache reiche es aus, daß mit dem LRG die Nachtruhe ermöglicht werde, um die Notwendigkeit zu bejahen. Eine psychiatrische Begutachtung lehne sie ab, weil es für die Entscheidung nicht erforderlich sei. Allergietests seien aufgrund von ärztlich dokumentierten Überempfindlichkeitsreaktionen bei ihr nicht durchführbar.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. Juli 1998 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13. Juni 1991 sowie den Bescheid vom 27. September 1988 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. März 1989 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, sie mit dem Luftreinigungsgerät CL 401/II der Firma K. zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist iS der Zurückverweisung an einen anderen Senat des LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet, weil das Berufungsverfahren unter einem wesentlichen Verfahrensmangel leidet und eine abschließende Entscheidung aufgrund der bisher getroffenen Feststellungen nicht möglich ist (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
Das LSG hat gegen § 170 Abs 5 SGG verstoßen, wonach das Gericht, an das die Sache zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen ist, bei seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts zugrunde zu legen hat, wie die Revision zutreffend rügt. Das LSG hat in den Entscheidungsgründen seines Urteils eine Reihe von tatsächlichen und rechtlichen Fragen ohne abschließende Würdigung angesprochen, die Berufung der Klägerin vielmehr allein mit dem Argument zurückgewiesen, es fehle bereits an der ärztlichen Verordnung des Hilfsmittels. Soweit das BSG eine derartige Verordnung angenommen habe, beruhe dies nicht auf den früheren Feststellungen des SG und des LSG; das LSG sei nur an rechtliche Beurteilungen durch das Revisionsgericht, nicht an dessen "tatsächliche Feststellungen" gebunden. Richtig daran ist, daß das Revisionsgericht grundsätzlich keine eigenen Feststellungen zu treffen hat; dies obliegt vielmehr den Tatsacheninstanzen. Die nicht näher begründete Annahme im Revisionsurteil, daß das LRG kassenärztlich verordnet gewesen ist, ist indessen keine tatsächliche Feststellung, sondern eine rechtliche Beurteilung, an die das LSG gebunden ist (§ 170 Abs 5 SGG), auch wenn dies vom Revisionsgericht rechtlich nicht näher ausgeführt wird. Diese Wertung war erkennbar aufgrund der Feststellung des LSG erfolgt, daß die behandelnden Ärzte in einem "ärztlichen Attest ... die Anschaffung eines LRG aus medizinischen Gründen für erforderlich gehalten" hatten. Einer näheren Begründung bedurfte es auch deshalb nicht, weil diese Frage für das BSG nicht entscheidungserheblich war: Wie auch die Beklagte eingeräumt hat, gilt der Arztvorbehalt des § 15 Abs 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bezüglich der "Hilfeleistungen anderer Personen" gemäß § 15 Abs 3 SGB V für die Inanspruchnahme "anderer Leistungen" nicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 28; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Stand Juni 1994, § 15 RdNr 17), bedarf es also entgegen der Auffassung des LSG keiner vertragsärztlichen Verordnung.
Die bisherigen Feststellungen des LSG reichen noch nicht aus, um einen Anspruch der Klägerin auf das begehrte LRG CL 401/II der Firma K. zu verneinen oder zu bejahen. Dazu verweist der Senat zunächst auf seine Ausführungen in dem früheren Urteil in derselben Sache, wobei allerdings zum einen wegen der inzwischen weiter fortgeschrittenen Rechtsprechung zur Hilfsmittelversorgung klarzustellen ist, daß es weniger um einen Ausgleich einer Behinderung durch das "Ausscheiden inhalativer Stoffe aus der Atemluft" geht, wie bisher formuliert; denn auch bei Gesunden werden die oben genannten Schadstoffe im wesentlichen nicht vorab aus der Atemluft ausgeschieden, sondern im Körper durch ein intaktes Immunsystem bewältigt. Bei der Klägerin geht es vielmehr um die Sicherung der bisherigen Behandlung der Allergie vor Rückfällen sowie um den Ausgleich einer gestörten Immunsystemfunktion - wodurch die ganzjährigen Allergien der Klägerin hervorgerufen werden sollen - im Wege des Abfangens entsprechender Schadstoffe aus der Atemluft vor dem Eindringen in den Körper der Klägerin.
Zum anderen hält der Senat nicht mehr an seiner früheren Rechtsprechung zur Eigenschaft eines begehrten Geräts als "allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" fest. Eine sog Selbstbindung besteht im Hinblick auf die inzwischen fortentwickelte Rechtsprechung (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22) nicht (vgl dazu Beschluß des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes in BSGE 35, 293 = SozR Nr 15 zu § 170 SGG). In seinem Urteil vom 17. Januar 1996 (vgl auch Urteil vom gleichen Tage, 3 RK 39/94, BSGE 77, 209, 217 f = SozR 3-2500 § 33 Nr 19) hatte der Senat die Auffassung vertreten, jedenfalls bei einer Verwendung des betreffenden Geräts in 12 vH der privaten Haushalte der gesamten Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland könne von dem Vorliegen dieser Eigenschaft ausgegangen werden, während dies umgekehrt bei einer Verwendung in nur 3 vH der Haushalte noch nicht der Fall sei; darüber hinaus könne das Vorliegen dieser Eigenschaft vermutet werden, wenn ein Gegenstand für den allgemeinen Gebrauch produziert, vom Hersteller in den Prospekten und Bedienungsanleitungen nicht auf eine spezielle Eignung für Kranke und Behinderte hingewiesen und bei der Mehrzahl der Anbieter ein Anschaffungspreis von 1.000 DM nicht überschritten werde.
Nach erneuter Sachprüfung hält der Senat nicht daran fest, die Eigenschaft "allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" an einem bestimmten Prozentsatz der Verbreitung innerhalb der privaten Haushalte der gesamten Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland oder gar an der Nichtüberschreitung eines bestimmten Verkaufspreises durch die Mehrheit der Hersteller zu messen. Im Hinblick auf die Aufgabe der Krankenversicherung, allein die medizinische Rehabilitation sicherzustellen, sind nur solche Gegenstände als Hilfsmittel zu gewähren, die spezifisch der Bekämpfung einer Krankheit oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Was daher regelmäßig auch von Gesunden benutzt wird, fällt auch bei hohen Kosten nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung. Der ausdrückliche gesetzliche Ausschluß der allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens stellt dies nur klar; er war in der Ursprungsfassung des § 182b Reichsversicherungsordnung (eingefügt durch Gesetz vom 7. August 1974 - BGBl I 1881 -) noch nicht enthalten, vielmehr von der Rechtsprechung entwickelt worden (BSGE 45, 133, 134 ff = SozR 2200 § 182b Nr 4). Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels der Krankenversicherung ist deshalb allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstands abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist: Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend auch von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen; das gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (zB Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist (vgl zum Ganzen auch Urteile des Senats vom gleichen Tage B 3 KR 9/98 R - Tandem - sowie B 3 KR 8/98 R - Rollstuhl-Bike - beide zur Veröffentlichung vorgesehen).
Im vorliegenden Fall kommt es daher nicht mehr entscheidend darauf an, ob LRGe von mehr als 12 vH der Haushalte benutzt werden oder von der Mehrzahl der Hersteller mit einem Anschaffungspreis von unter 1.000 DM angeboten werden. Maßgeblich ist vielmehr in erster Linie, ob das von der Klägerin konkret begehrte teure Gerät CL 401/II - bzw bei einer kleineren Wohnung CL 401/I, weil das größere Gerät dann nicht "erforderlich" ist - von der Konzeption her vorwiegend für Kranke und/oder Behinderte entwickelt sowie hergestellt ist und ausschließlich oder ganz überwiegend von diesem Personenkreis benutzt wird - wozu noch Feststellungen des LSG fehlen. Des weiteren kommt es darauf an, ob andere handelsübliche LRGe - die nach den Beobachtungen des Senats in jüngster Zeit bereits in Filialen eines Kaffeehandelsunternehmens zum Preis von etwa 100 DM angeboten werden - was auf einen Käufermarkt bei gesunden Personen schließen lassen könnte - denselben Zweck erfüllen, womit jeglicher Anspruch der Klägerin auf ein LRG entfiele.
Die Beurteilung der Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des von der Klägerin begehrten Hilfsmittels hängt somit nach wie vor (vgl bereits das frühere Urteil des erkennenden Senats in der vorliegenden Sache vom 17. Januar 1996) in erster Linie von einer ärztlichen Begutachtung ab, die vom LSG nicht veranlaßt worden ist; mangels Einwilligung der Klägerin in einen Allergietest und in eine umfassende Akteneinsicht kommt dabei allerdings nur noch eine Begutachtung nach Einsicht in die vorliegenden Akten sowie nach Anamnese (Befragung) der Klägerin durch einen Facharzt für Allergologie, etwa in einer entsprechenden Universitätsabteilung, in Betracht. Ob eine derartig eingeschränkte Begutachtung zur Erlangung eines fundierten Urteils über das Krankheitsbild einerseits und die wahrscheinliche Wirkungsweise des begehrten LRG (bzw der von der Klägerin abgelehnten preiswerteren Geräte) auf das Krankheitsbild der Klägerin - und damit über die Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten teuren Gerätes - andererseits ausreicht, wird dabei zunächst der Beurteilung des ärztlichen Gutachters unterliegen. Dasselbe gilt für die Frage, inwieweit dabei ein Hilfsgutachten eines Psychiaters über eine - möglicherweise sogar im Vordergrund stehende - psychiatrische Seite der klägerischen Erkrankung, das Hilfsgutachten eines Technikers über die technische Seite der LRGe, eine Kenntnis von den nach Umzug geänderten Wohnverhältnissen der Klägerin (evtl Ausreichen des kleineren Geräts CL 401/I bei geringerem oder günstiger geschnittenem Wohnraum) und die Möglichkeit einer Alternativbehandlung (Medikamente, Kuraufenthalt an der See) miteinzubeziehen sind. In jedem Fall ist erneut darauf hinzuweisen, daß eine mangelnde Mitwirkung der Klägerin bei - nach der Wertung des ärztlichen Gutachters - notwendigen weiteren Ermittlungen zu ihren Lasten geht, weil nicht die Beklagte für die Unzweckmäßigkeit, Nichterforderlichkeit und Unwirtschaftlichkeit, sondern die Klägerin für die Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Geräts die objektive Beweislast trägt; das gilt auch, soweit nach der Wertung des ärztlichen Gutachters ein Allergietest und/oder eine Akteneinsicht hinsichtlich weiterer ärztlicher Unterlagen unumgänglich sein, von der Klägerin aber weiterhin abgelehnt werden sollte.
Der Senat hat gemäß § 565 Abs 1 Satz 2 Zivilprozeßordnung iVm § 202 SGG die Zurückverweisung an einen anderen Senat des LSG nach pflichtgemäßem Ermessen für sachgerecht gehalten (zur Zulässigkeit vgl BSGE 32, 253, 255 = SozR Nr 17 zu § 73 SGG; jetzt einhellige Auffassung aller Senate, vgl zuletzt BSG, Urteil vom 3. Februar 1999 - B 9 VJ 1/98 R; ferner Meyer-Ladewig, SGG, 6. Aufl, § 170 RdNr 8).
Das LSG wird auch über die Kosten dieses Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
Fundstellen
Haufe-Index 543120 |
BSGE, 266 |
FEVS 2000, 391 |
SozSi 2000, 239 |