GR v. 09.03.2007-I: GKV-WSG: Leistungsrecht / 2. Voraussetzungen der Ruhenswirkung

[1] Die Krankenkasse hat in Anlehnung an die Vorschrift des § 16 Abs. 2 KSVG für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate trotz Mahnung im Rückstand sind, die . . . Ruhenswirkung der Leistungsansprüche einzuleiten. Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt die Krankenkasse das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang des Bescheides beim Versicherten ein. Voraussetzung ist, dass der Versicherte in der Mahnung auf diese Folge hingewiesen worden ist. Insofern sind die herkömmlichen Mahnschreiben in diesen Fällen entsprechend zu erweitern, wobei der Versicherte zusätzlich auf etwaige Übernahmemöglichkeiten der Beiträge durch den [akt.] Träger der Sozialhilfe bzw. den Leistungsträger nach dem SGB II aufmerksam gemacht werden sollte. Widerspruch und Anfechtungsklage gegen den Ruhensbescheid haben keine aufschiebende Wirkung.

[2] [akt.] Das Ruhen endet, sobald alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung geschlossen wird und die Raten vereinbarungsgemäß geleistet werden.

[3] Außerdem endet das Ruhen, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII werden, um dieser besonderen Situation – wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist – gerecht zu werden und ein Ruhen auf Dauer zu vermeiden. Da die Krankenkasse die diesbezügliche Feststellung der Hilfebedürftigkeit nicht selbst verbindlich vornehmen kann, ist diese auf Antrag des Versicherten vom zuständigen Träger nach dem SGB II oder SGB XII zu bescheinigen. Im Übrigen entfällt die Ruhenswirkung in diesen Fällen selbstverständlich auch, wenn der [akt.] Träger der Sozialhilfe nach dem SGB XII bzw. der Leistungsträger nach dem SGB II die Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge übernimmt.

[4] Vom Ruhen nicht erfasst sind nach der Gesetzesbegründung in Anlehnung an Regelungen des Asylbewerberleistungsgesetzes [AsylbLG] Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind sowie Früherekennungsuntersuchungen. § 4 Abs. 1 AsylbLG definiert den Leistungsanspruch dahingehend, dass zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstige zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderliche Leistungen zu gewähren sind. Dies gilt auch – obwohl in der o. a. Vorschrift nicht ausdrücklich erwähnt – für die Krankenhausbehandlung. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist. Werdenden Müttern und Wöchnerinnen sind im Übrigen ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie die stationäre Entbindung zu gewähren. Vom Ruhen erfasst sind dagegen Kranken- und Mutterschaftsgeld.

[5] . . .