Siehe § 29 SGB V
[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1992, Abschnitt 10; GR v. 21.12.1999, Abschnitt 11]
1 Allgemeines
Der Anspruch auf Leistungen der kieferorthopädischen Behandlung [akt.] ist auf die Fälle beschränkt, in denen erhebliche Funktionseinschränkungen vorliegen oder drohen. [akt.] Bei Versicherten, die bei Beginn der kieferorthopädischen Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht nur in Ausnahmefällen ein Leistungsanspruch. Dies ist der Fall, wenn schwere Kieferanomalien vorliegen, die ein Ausmaß haben, welches kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich macht.
2 Rechtsnatur/Rechtsgrundlage
Bei der kieferorthopädischen Behandlung handelt es sich um eine Regelleistung, auf die in medizinisch begründeten Fällen ein Rechtsanspruch besteht. . .
3 Voraussetzungen für die Leistungsgewährung
[1] Eine Beteiligung der Krankenkassen an den Kosten der kieferorthopädischen Behandlung erfolgt bei medizinisch festgelegten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen, Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.
[2] Die Indikationsgruppen für eine aus medizinischer Sicht begründete kieferorthopädische Behandlung werden in Richtlinien des [akt.] Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V).
4 Inhalt der Leistung
Zur kieferorthopädischen Behandlung gehören die zahnärztliche Behandlung und die im Rahmen der Behandlung notwendig werdenden zahntechnischen Leistungen. Die zahntechnische Leistungen werden insoweit von [akt.] § 29 und nicht von § 55 SGB V erfasst.
4.1 Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung
[1] Die kieferorthopädische Behandlung [akt.] ist Bestandteil der vom Zahnarzt/Kieferorthopäden zu erbringenden Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Grundlage für die Abrechnung der kieferorthopädischen Leistungen ist die im BMV-Z vorgesehene Vergütung.
[2] Dies hat zur Folge, dass sowohl die Kieferorthopäden als auch die kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte . . . nur die zwischen der Kassenzahnärztlichen (Bundes-)Vereinigung und den Krankenkassen vereinbarten Gebühren in Rechnung stellen dürfen. Vor Beginn der Behandlung erstellt der Zahnarzt einen Behandlungsplan, aus dem neben dem medizinisch erforderlichen Behandlungsziel auch die Gebührenziffern zu entnehmen sind.
4.2 Begrenzung der Honorarhöhe und des Leistungsanspruchs
[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]
4.3 Aufwändigere kieferorthopädische Behandlung
Sofern der Versicherte eine kostenmäßig aufwändigere kieferorthopädische Behandlung als sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend ist wünscht, hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten für Honorar und zahntechnische Leistungen selbst zu tragen.
4.4 Kostenerstattung in Höhe von 80 [%] bzw. 90 % während der laufenden Behandlung
[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]
4.5 Auszahlung des vom Versicherten getragenen Eigenanteils
[1] Nach [akt.] § 29 Abs. 3 SGB V haben die Krankenkassen nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung dem Versicherten die während der Behandlung selbst getragenen 20 % bzw. 10 % der Kosten zu erstatten. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis zu erbringen, der eine Aussage darüber enthält, ob die Behandlung in dem im Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang – ggf. nach Ablauf der Verlängerungsphase – abgeschlossen worden ist.
[2] Hierzu genügt die formlose Bestätigung des Zahnarztes/Kieferorthopäden. Diese kann ggf. auf der Abschlussrechnung erfolgen.
[3] Ist während der Behandlungsphase der vom Versicherten zu tragende Kostenanteil in Höhe von 20 [%] bzw. 10 % von einem Dritten oder einem Träger der Sozialhilfe übernommen worden, entfällt eine Zahlung (Kostenerstattung) an den Versicherten. In diesen Fällen ist der Kostenanteil an die zahlende Stelle zurückzuzahlen.
5 Abbruch der Behandlung
Wird die Behandlung vor dem im Behandlungsplan bestimmten Abschluss beendet (Abbruch), kann die Auszahlung des vom Versicherten getragenen Anteils nicht erfolgen. Hierbei kommt es nicht darauf an, ob der Versicherte den Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung verschuldet hat. Entscheidend ist lediglich, ob die Behandlung in dem vorgegebenen Umfang abgeschlossen worden ist. In den Fällen, in denen der Abschluss der Behandlung objektiv unmöglich ist, z.B. Tod des Versicherten, erstattet die Krankenkasse gleichwohl die Restkosten.
6 Wechsel der Krankenkasse während des kieferorthopädischen Behandlungsfalles
[Anm. d. Red.: Vgl. auch: KfoÜbk; GR v. 09.10.2002, Abschnitt 2]
[1] Erfolgt während der kieferorthopädischen Behandlung ein Kassenwechsel, endet der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Versicherung. Die neu zuständige Krankenkasse übernimmt die weitere Leistungsgewährung in der jeweiligen prozentualen [akt.] Höhe von 80 [%] bzw. 90 % der vertraglich vereinbarten Gebühren bis zum planmäßigen Abschluss der Behandlung. Das Übereinkommen über die Abgrenzung der Leistungspflicht für kieferorthopädische Behandlung bei Kassenwechsel vom 14.2.1974 . . . [KfoÜbk] findet weiterhin Anwendung.
[2] Die Erstattung des vom Versicherten getragenen Anteils in Höhe von 20 [%] bzw. 10 % erfolgt von der bei Abschluss der Kfo-Behandlung zuständigen Krankenkasse.
[3] Zuständig ist die Krankenkasse, bei der der Versicherte zu dem Zeitpunkt versichert war, an dem die Behandlung in dem durch Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderli...