Einführung
Der Deutsche Bundestag hat am 26.9.2003 das "Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)" verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17.10.2003 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 14.11.2003 und ist im BGBl. I vom 19.11.2003, S. 2190 ff. veröffentlicht. Ergänzend hat der Deutsche Bundestag am 26.11.2004 das "Gesetz zur Anpassung der Finanzierung des Zahnersatzes" (BT-Drucks. 15/3681) verabschiedet, mit welchem u.a. die im GMG ursprünglich vorgesehene Herausnahme des Zahnersatzes aus dem Leistungskatalog der GKV wieder rückgängig gemacht wird.
Zum 1.1.2005 [akt.] traten umfassende gesetzliche Neuregelungen für die Leistung Zahnersatz in Kraft. [akt.] Befundbezogene Festzuschüsse haben den prozentualen Zuschuss zum Zahnersatz abgelöst. Durch diese Änderung zahlen die gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatzversorgungen dann immer den vom Gemeinsamen Bundesausschuss für den entsprechenden Befund festgesetzten Betrag, unabhängig von den tatsächlichen Gesamtkosten.
Am 14.7. und 3.11.2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss zur Neuordnung der Zahnersatzversorgung die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen sowie die Höhe der Festzuschüsse beschlossen. Nach der Gesetzesbegründung hat sich die Regelversorgung am gegenwärtigen Versorgungsniveau zu orientieren. Grundlage für die Bestimmung der einzelnen Befunde waren die zum 1.1.2004 neu in Kraft getretenen Zahnersatz-Richtlinien sowie die zum gleichen Zeitpunkt vorgenommenen Aktualisierungen der Leistungsbeschreibungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses zahntechnischer Leistungen. . .
Bei der Formulierung der neuen Festzuschuss-Befunde wurde darauf geachtet, dass möglichst alle Inhalte der Richtlinien sich in den Befunden und den zugehörigen Regelversorgungen widerspiegeln.
Die [damaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen haben die zum 1.1.2005 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen Änderungen beim Zahnersatz beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Sie geben mit dieser gemeinsamen Empfehlung Auslegungshinweise für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung.
Offen gebliebene leistungsrechtliche Fragen werden in den routinemäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.
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1 Gesetzestext
Siehe § 55 SGB V.
2 Befundbezogene Festzuschüsse
2.1 Allgemeines
[akt.] Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Weg wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannte Versorgungsform entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren.
2.2 Festzuschuss-Richtlinie
[1] Der Gemeinsame Bundesausschuss . . . hat am 14.7.2004 erstmalig auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gezahlt werden und diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt.
[2] Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien [ZahnersR] ein Befund der Festzuschuss-Richtlinien [FZ-RL] in geltender Fassung zugeordnet.
[3] Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach § 56 Abs. 3 SGB V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme wurde in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen.
[4] Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Regelversorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund erforderlich sind.
[5] Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Bei der Feststellung der Befunde wird funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt. Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet zu versorgen ist.
2.3 Höhe der Festzuschüsse
[1] Nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB...