GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Allgemeines

[1] Die Pflegekassen berichten jährlich, erstmals für das Geschäftsjahr 2024, über die Anwendung eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung und die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der MD oder der beauftragten Gutachter bzw. Gutachterinnen zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu melden sie dem GKV-Spitzenverband die in § 18d Abs. 1 SGB XI aufgeführten Daten jeweils bis zum 31.3. des dem Berichtsjahr folgenden Jahres mittels eines bereitgestellten Meldevordrucks. Die Pflegekasse leitet die Meldung zusätzlich der für die Aufsicht über sie zuständigen Stelle zu.

[2] Der GKV-Spitzenverband leitet die aufbereiteten und auf Plausibilität geprüften Daten bis zum 30.6. des dem Berichtsjahr folgenden Jahres an das BMG. Auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger Erkenntnisse veröffentlicht der GKV-Spitzenverband bis zum 1.9. des dem Berichtsjahr folgenden Jahres einen Bericht.

[3] Der GKV-Spitzenverband ist zudem verpflichtet, dem BMG jährlich, erstmalig zum 30.6.2025, über Zahlen und Erkenntnisse, die im Zusammenhang mit den Anträgen auf Pflegeleistungen und der weiteren Bearbeitung durch die Pflegekassen stehen, zu berichten. Diese Berichtspflicht sieht umfangreiche Meldungen der Pflegekassen an den GKV-Spitzenverband vor, jeweils differenziert nach Erst- und Höherstufungsanträgen, die die Pflegekassen für folgende Sachverhalte zu übermitteln haben:

• Anzahl der Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung,
• Fallzahl der entschiedenen Anträge,
• Fallzahl der abgelehnten Anträge,
• Anzahl der Arbeitstage ab Antragseingang bei der Pflegekasse bis zur schriftlichen Entscheidung über den Antrag,
• Anzahl der Fälle, in denen die Fristen nach § 18c Abs. 1 und § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI nicht eingehalten wurden sowie die Gründe für die Nichteinhaltung dieser Fristen,
• Anzahl der Fälle, bei denen eine pauschale Zusatzleistung geleistet wurde,
• Anzahl der Fälle, in denen der antragstellenden Person nach § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB XI mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benannt wurden,
• Anzahl der Fälle in denen die antragstellende Person eine Untersuchung verweigert hat,
• Anzahl der gutachtlichen Heilmittelempfehlungen,
• Anzahl der Fälle, in denen die Pflegekasse die Mittelung über eine Heilmittelempfehlung an den Arzt oder die Ärztin der antragstellenden Person weitergeleitet hat, jeweils unterteilt nach Art des Heilmittel,
• Anzahl der Widersprüche gegen Entscheidungen der Pflegekasse über Anträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit; incl. der jeweiligen Widerspruchsbegründung
• Anzahl der von der Pflegekasse zurückgewiesenen und stattgegebenen Widersprüchen, jeweils unter Angabe der Entscheidungsgründe und der Dauer des Widerspruchsverfahrens,
• Anzahl der Fälle (soweit zum Zeitpunkt der Berichtslegung bekannt), in denen nach erfolglosem Widerspruchsverfahren Klage erhoben wurde.

[4] Des Weiteren hat der GKV-Spitzenverband für die Berichterstattung über das Geschäftsjahr 2025 eine wissenschaftliche Evaluation hinsichtlich der Ergebnisse und Wirkungen der Zuleitungen von Mitteilungen zu empfohlenen Heilmitteln an die behandelnde Ärztin bzw. an den behandelnden Arzt der antragstellenden Person zu veranlassen. Das Ergebnis der Evaluation ist dem Bericht beizufügen.