GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Allgemeines

(1) Der Leistungsanspruch nach dem SGB XI bestimmt sich danach, ob und ggf. in welchen Pflegegrad die pflegebedürftige Person einzustufen ist. Die Einstufung in einen Pflegegrad ist abhängig von der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Gesundheitlich beeinträchtigte Menschen, die

• voraussichtlich für weniger als sechs Monate der Hilfe bedürfen (Ausnahme: Die zu erwartende Lebensspanne beträgt voraussichtlich weniger als sechs Monate) oder
• einen Hilfebedarf unterhalb der Schwelle der geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten nach § 15 Abs. 2 Satz 6 Nr. 2 und Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 SGB XI bzw. bei Kindern im Alter bis 18 Monaten nach § 15 Abs. 7 Nr. 1 SGB XI haben,

sind nicht leistungsberechtigt nach den §§ 36 bis 45b SGB XI; ggf. kann aber ein Leistungsanspruch gegenüber der Sozialhilfe bestehen (vgl. Ziffer 3 Abs. 1 zu § 13 SGB XI).

(2) Eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad ist nur dann möglich, wenn sich das Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten auf Dauer erhöht, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate – gerechnet ab Änderung der tatsächlichen Verhältnisse (§ 48 SGB X gilt – vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI).

(3) Ist eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 bis 5 in einen geringeren Pflegegrad (mindestens Pflegegrad 2) einzustufen, weil beispielsweise die Pflegebedürftigkeit durch eine Leistung zur Rehabilitation gemindert werden konnte, sind die Leistungen nach den §§ 36 bis 44 SGB XI für die Zukunft zu vermindern (zu dem ggf. bestehenden Anspruch vollstationärer Pflegeeinrichtungen auf Zahlung eines einmaligen Bonusbetrages für erfolgreiche aktivierende oder rehabilitative Maßnahmen vgl. § 87a Abs. 4 SGB XI). Die Vorschriften des SGB X sind zu beachten. Hinsichtlich des Besitzstandsschutzes im Rahmen der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vgl. Ziffer 3 zu § 140 SGB XI.

Ist eine pflegebedürftige Person des Pflegerades 2 bis 5 in den Pflegegrad 1 einzustufen, besteht lediglich ein Anspruch auf Leistungen nach § 28a SGB XI. Die Leistungszusage für die Leistungen nach §§ 36 bis 44 SGB XI ist für die Zukunft aufzuheben (§ 48 SGB X gilt). Sofern die pflegebedürftige Person Leistungen nach den §§ 38a, 40, 43b und 45b SGB XI erhält, besteht der Leistungsanspruch weiterhin. Befindet sich die pflegebedürftige Person in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, wird ein Zuschuss in Höhe von 125 EUR gewährt.

Fällt die Pflegebedürftigkeit weg, ist die Leistungszusage ebenfalls für die Zukunft aufzuheben (§ 48 SGB X gilt).

(4) Liegen die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad für mindestens sechs Monate vor und ist mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass sich der Hilfebedarf z.B. durch therapeutische oder rehabilitative Maßnahmen pflegegradrelevant verringert, kann auf Empfehlung des MD oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin die Zuordnung zum Pflegegrad befristet werden (vgl. Ziffer 3 zu § 33 SGB XI).