GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Feststellungspflicht

(1) Die Pflegekassen haben (wie der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter nach § 18b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB XI) bei der Beantragung von Leistungen nach dem SGB XI bzw. bei ihnen z.B. nach § 7 Abs. 2 SGB XI bekannt werdender drohender oder bestehender Pflegebedürftigkeit zu prüfen, ob und ggf. welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, eine Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Hinsichtlich der Zumutbarkeit solcher Leistungen sind die §§ 63 und 65 SGB I zu beachten. Die Prüfpflicht für die Pflegekasse besteht auch während der Leistungserbringung, wenn sich Anhaltspunkte für die Zweckmäßigkeit einer solchen Prüfung ergeben (z.B. bei einer Veränderung der bei der Leistungsentscheidung vorgelegenen Ausgangssituation) und im Zusammenhang mit Wiederholungsbegutachtungen nach § 18a Abs. 2 Satz 4 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 18a SGB XI).

(2) Die Pflegekassen sind verpflichtet, der versicherten Person und mit deren Einwilligung die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt sowie Angehörige, Personen seines Vertrauens oder Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die versicherte Person versorgen sowie den zuständigen Rehabilitationsträger über das Vorliegen einer Feststellung, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, unverzüglich in Kenntnis zu setzen. Mit der Zuleitung einer Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf einer versicherten Person an den zuständigen Rehabilitationsträger wird ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des SGB IX ausgelöst, sofern die versicherte Person dem zugestimmt hat. Dadurch werden die in § 14 SGB IX geregelten Entscheidungsfristen in Gang gesetzt. Eine weitere Begutachtung durch den MD, den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bzw. die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder die Einschaltung des Hausarztes zur Ausstellung der "Verordnung von medizinischer Rehabilitation" (Muster 61) durch die Krankenkasse ist für eine Einleitung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation nicht angezeigt.