GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 4 Änderung der tatsächlichen Verhältnisse für Zeiten vor dem 1.1.2017

(1) Stellen pflegebedürftige Personen, die zum 1.1.2017 in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, einen Antrag auf Höherstufung und ergibt die Prüfung, dass die Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits im Zeitraum vom 1.11.2016 bis 31.12.2016 vorlagen, richten sich die ab dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu erbringenden Leistungen für diesen Zeitraum nach dem ab dem 1.1.2017 geltenden Recht.

Beispiel 1

Eine pflegebedürftige Person der Pflegestufe III wird zum 1.1.2017 in den Pflegegrad 4 übergeleitet. Am 13.1.2017 beantragt er die Zuordnung in einen höheren Pflegegrad. Der MD stellt am 24.1.2017 das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5 ab 28.11.2016 fest. Für die Monate November und Dezember 2016 wurde ein Pflegegeld jeweils in Höhe von 728,00 EUR sowie ein Wohngruppenzuschlag in Höhe von jeweils 205,00 EUR gezahlt.
Berechnung des Pflegegeldanspruchs:
vom 1.11.2016 bis 27.11.2016	= 728,00 EUR x 27 : 30	= 655,20 EUR
vom 28.11.2016 bis 30.11.2016 Gesamt	= 901,00 EUR x 3 : 30	= 90,10 EUR = 745,30 EUR
vom 1.12.2016 bis 31.12.2016		= 901,00 EUR
vom 1.1.2017 bis 31.1.2017		= 901,00 EUR
Die Ansprüche sind mit dem bereits ausgezahlten Pflegegeld zu verrechnen. Berechnung des Wohngruppenzuschlags
November 2016		= 214,00 EUR
Dezember 2016		= 214,00 EUR
Die Ansprüche sind mit dem bereits ausgezahlten Wohngruppenzuschlag zu verrechnen.
Ergebnis:
Ab dem 28.11.2016 sind Leistungen in Höhe des Pflegegrades 5 zu gewähren.

(2) Ergibt die Prüfung, dass die Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits vor dem 1.11.2016 vorlagen, werden die höheren Leistungen des neu festgestellten Pflegegrades erst ab dem 1.11.2016 zur Verfügung gestellt.

(3) Wird bei einer Begutachtung im Jahr 2017 festgestellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits im Zeitraum vom 1.11.2016 bis 31.12.2016 vorlagen, wird der im Januar 2017 ermittelte Bestandsschutz weitergewährt und nicht neu berechnet (vgl. Ziffer 4.2 zu § 141 SGB XI).

Beispiel 2

Eine pflegebedürftige Person der Pflegestufe II, der sich in einer vollstationären Pflegeeinrichtung befindet, wird zum 1.1.2017 in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Am 20.1.2017 beantragt er die Zuordnung in einen höheren Pflegegrad. Der MD stellt am 24.1.2017 fest, dass Pflegegrad 4 bereits seit dem 3.12.2016 vorliegt. Für den Monat Dezember 2016 wurden vollstationäre Leistungen nach § 43 SGB XI in Höhe von 1.330,00 EUR gewährt.

Ergebnis:

Für den Monat Dezember 2016 wurden Leistungen nach § 43 SGB XI (nach dem bis 31.12.2016 geltenden Recht) in Höhe von 1.330,00 EUR gewährt. Da Pflegebedürftigkeit in Höhe des Pflegegrades 4 jedoch tatsächlich ab dem 3.12.2016 vorlag, wird für den Monat Dezember 2016 ein Differenzbetrag in Höhe von 445,00 EUR (1.775,00 EUR – 1.330,00 EUR) gewährt. Da tatsächlich keine Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe im Dezember 2016 erfolgte, sondern lediglich ein leistungsrechtlicher Ausgleich gezahlt wurde, verbleibt es bei der Rechnungslegung der Einrichtung bei der Pflegestufe II auf Grundlage der bis zum 31.12.2016 geltenden Vergütungsvereinbarung.

(4) Im Sinne der versicherten Person findet die Regelung des § 140 Abs. 4 SGB XI keine Anwendung auf den erhöhten Betrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung. Für November und Dezember 2016 besteht Anspruch auf den erhöhten Betrag in Höhe von 208,00 EUR. Dieser Betrag steht auch Anspruchsberechtigten für eine Erstattung von Leistungen zur Verfügung, kann aber auch angespart werden.