GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 7 Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags in Abwesenheitszeiten

[1] Im Fall der vorübergehenden Abwesenheit der pflegebedürftigen Person wird der Leistungszuschlag bis zum Wegfall der Leistungspflicht nach § 43 SGB XI fortgezahlt.

[2] Bei einer Abwesenheitszeit von mehr als drei Tagen sind in den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI Abschläge von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b SGB XI (integrierte Versorgung) vorgesehen. In einigen Bundesländern auch für die Ausbildungspauschalen. Dies führt dazu, dass sich der von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen entsprechend reduziert. Da sich die Höhe des Leistungszuschlags nach der Höhe des pflegebedingten Eigenanteils bemisst, reduziert sich in der Folge ebenfalls auch der Leistungszuschlag. Bei der Berechnung des Leistungszuschlags sind die Rahmenverträge des entsprechenden Bundeslandes zu berücksichtigen.

Beispiel

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 25.9.2022 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Zeit vom 10.5.2024 bis 24.5.2024 befindet sich die pflegedürftige Person in einer stationären Krankenhausbehandlung. Der Rahmenvertrag sieht in diesen Fällen ab dem 4. Tag der Abwesenheit einen Abschlag auf die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 25 % vor.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags:
Pflegebedingte Aufwendungen	68,56 EUR x 30,42 [Tage] =		2.085,60 EUR
Abzug bei Abwesenheit	68,56 EUR x 25 % x 10 Tage =		171,40 EUR
Gesamtsumme pflegebedingte Aufwendungen:			1.914,20 EUR
Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage täglich 5,23 EUR + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz täglich 3,45 EUR)		8,68 EUR x 30,42 [Tage] =	264,05 EUR
Gesamtsumme:			2.178,25 EUR
abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI			770,00 EUR
Eigenanteil			1.408,25 EUR
davon 30 %			422,48 EUR
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezog seit 25.9.2022 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat September 2022 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat berücksichtigt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31.12.2023 für insgesamt 16 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1.1.2024 einen Leistungszuschlag in Höhe von 30 % zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen.
Aufgrund der vorübergehenden Abwesenheit der pflegebedürftigen Person von mehr als 3 Tagen reduziert sich die Pflegevergütung (pflegebedingte Aufwendungen) um 25 %. In der Folge reduziert sich ebenfalls der von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen und damit der von der Pflegekasse zu zahlende Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Die reduzierten Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.