GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 9.1 Allgemeines

[1] Die Regelungen in § 40 Abs. 7 SGB XI lehnen sich inhaltlich eng an die für die Krankenkassen bereits mit dem "Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten" vom 20.2.2013 eingeführten Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V an. Insoweit ergeben sich Parallelen zu dem von GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene erstellten "Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V" in der jeweils aktuellen Fassung. Im Unterschied zum Recht der Krankenversicherung beinhaltet die Vorschrift des § 40 Abs. 7 SGB XI keinen Kostenerstattungsanspruch bei Selbstbeschaffung wegen fehlender Antragsbescheidung. Demzufolge begründet die leistungsrechtliche Genehmigungsfiktion nach § 40 Abs. 7 SGB XI lediglich einen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch auf Pflegehilfsmittel sowie auf Zuschussleistungen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes.

[2] Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren für Pflegehilfsmittel und Zuschüssen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes bei den Pflegekassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung von Ansprüchen dieser Leistungen, zum anderen erhalten die [korr.] pflegebedürftigen Personen bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen.

[3] Gemäß § 40 Abs. 1 Satz 2 SGB XI kann die Pflegekasse vor Bewilligung eines Pflegehilfsmittels in geeigneten Fällen durch eine Pflegefachkraft oder den MD prüfen lassen, ob das beantragte Pflegehilfsmittel erforderlich ist. Damit wird die Beauftragung einer Pflegefachkraft oder des MD in das Ermessen der Pflegekasse gestellt. Insoweit erfolgt eine Angleichung an die bereits in § 275 Abs. 2 SGB V bestehende Regelung zur Beauftragung des MD vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch die Krankenkasse. In § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI wird klargestellt, dass auch vor Bewilligung eines beantragten Zuschusses zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen die Pflegekasse in geeigneten Fällen die Notwendigkeit durch eine Pflegefachkraft oder den medizinischen Dienst überprüfen lassen kann.

[4] Kann über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nicht innerhalb von drei Wochen oder in Fällen, in denen eine Pflegefachkraft oder der MD beteiligt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entschieden werden, muss die Pflegekasse dies der pflegebedürftigen Person unter Darlegung eines hinreichenden Grunds rechtzeitig vor Ablauf der Frist schriftlich mitteilen. Dabei kann die Pflegekasse nicht Gründe anführen, die in ihrem Verantwortungsbereich liegen wie beispielsweise Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen. Bei nicht rechtzeitiger Leistungsentscheidung innerhalb der jeweiligen Fristen und fehlender Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Verzögerung durch die Pflegekasse gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Für Pflegehilfsmittel erfolgt die Genehmigung im Rahmen des Sach- bzw. Dienstleistungsanspruchs. Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen gilt der Zuschuss von bis zu 4.000 EUR als genehmigt.

[5] Bei der Vorschrift in § 40 Abs. 7 Satz 2 SGB XI handelt es sich folglich um eine Regelung, die eine Sanktionsmöglichkeit der pflegebedürftigen Person gegen die Pflegekassen darstellt, die nicht in einem vom Gesetzgeber als angemessen erwogenen Zeitraum über den Leistungsantrag entscheiden oder die [korr.] pflegebedürftigen Personen nicht, nicht rechtzeitig oder unzureichend über die Hinderungsgründe der Leistungsentscheidung informiert haben.