Siehe § 13 SGB XI
1 Nachrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung
[1] Die Leistungen der Pflegeversicherung sind gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. Das Zusammentreffen der Leistungsansprüche wird im § 34 SGB XI geregelt. Das dort normierte Ruhen der Leistungen der Pflegekasse stellt sicher, dass die pflegebedürftige Person insgesamt die höchste ihr zustehende Leistung erhält (vgl. Ziffer 2 zu § 34 SGB XI).
[2] Zum 1.1.2024 tritt das SGB XIV in Gänze in Kraft. Das in SGB XIV geregelte Soziale Entschädigungsrecht sieht ab 1.1.2024 vor, dass Geschädigte bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nr. 1 SGB XVI Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB XI erhalten. Ergänzend zu den Leistungen nach dem SGB XI besteht gemäß § 74 Nr. 2 SGB XIV Anspruch auf ergänzende Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV. Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nr. 1 SGB XVI erbringt die Pflegekasse im Rahmen eines Auftragsgeschäfts (§ 77 Abs. 2 SGB XIV). Die ergänzenden Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV werden hingegen von der zuständigen Verwaltungsbehörde erbracht.
[3] Pflegebedürftige Personen, die am 31.12.2023 einen Anspruch auf die Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG in der am 31.12.2023 geltenden Fassung hatten, haben ein Wahlrecht, ob sie wie bisher die Pflegezulage oder gemäß § 74 Nr. 1 SGB XVI die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI in Anspruch nehmen (vgl. hierzu Ziffer 2.1 zu § 34 SGB XI).
[4] Pflegebedürftige Personen, die am 31.12.2023 die Pflegezulage nach § 35 Abs. 2 oder 6 BVG in der am 31.12.2023 geltenden Fassung bezogen haben, haben kein Wahlrecht nach § 152 SGB XIV mit der Folge, dass sie ab 1.1.2024 die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB XI erhalten (vgl. § 146 Abs. 1 SGB XIV).
2 Nebeneinander von Leistungen der Pflegeversicherung und von anderen Sozialleistungsträgern
(1) Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V sowie die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V umfasst neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. Die Erbringung dieser Leistung führt nach § 34 Abs. 2 SGB XI zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei häuslicher Pflege nach den §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI (zur Besonderheit beim Bezug von Pflegegeld vgl. Ziffer 3 Abs. 2 zu § 34 SGB XI). Demgegenüber wird die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V neben den Leistungen nach den §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI erbracht. Soweit die Satzung der Krankenkasse bestimmt, dass zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden, endet dieser satzungsgemäße Leistungsanspruch mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V), so dass insoweit Leistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse nicht zusammentreffen.
(2) Die Haushaltshilfe (§ 112 SGB III, § 38 SGB V, § 74 SGB IX i.V.m. § 28 SGB VI bzw. § 42 SGB VII) ist aufgrund der gesetzlichen Ausgestaltungsmodalitäten umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet generell die Versorgung des gesamten Haushalts und schließt etwa bei der Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten alle üblicherweise im Haushalt zu versorgenden Personen ein. Der Inhalt der häuslichen Pflege wird nach §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI im Gegensatz hierzu auf die im Einzelfall notwendigen körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen zur Haushaltsführung begrenzt. Wird die Hilfe zur Haushaltsführung bereits im Rahmen der Erbringung von Haushaltshilfe durch andere Sozialleistungsträger zur Verfügung gestellt, besteht keine Notwendigkeit für eine Hilfe zur Haushaltsführung im Rahmen der häuslichen Pflege. Diese ist dann allein auf Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen auszurichten. Anspruch auf Pflegegeld besteht neben Haushaltshilfe.
(3) Weitere Erläuterungen vgl. auch Ziffer 3 zu § 34 SGB XI.
3 Vorrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung
(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zur Pflege grundsätzlich vor. Soweit gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil keine Pflegebedürftigkeit vorliegt, bleibt der Anspruch auf die fürsorgerischen Leistungen – insbesondere auf Sozialhilfe – erhalten (§ 61 SGB XII).
[2] Ferner bleiben die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen unberührt mit der Folge, dass die Träger der Sozialhilfe, die Träger der Kriegsopferfürsorge und die Träger der Jugendhilfe die Leistungen umfassend – also einschließlich der Pflegeleistungen – zur Verfügung zu stellen haben (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Das hat zur Folge, dass die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich in vollem Umfang zur Verfügung stehen. Zum Ausgleich der pflegebedingten Aufwendungen in Einrichtungen i.S.d. § 71 Abs....