GR v. 18.06.2019-I: TSVG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 40 SGB V – Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Siehe § 40 Abs. 2 und 3 SGB V

1. Allgemeines

[1] Für den Krankenhausbereich werden erweiterte Möglichkeiten zum Entlassmanagement festgelegt. Diese wirken sich aufgrund der Übertragung der Regelungen des § 39 Abs. 1a SGB V durch § 40 Abs. 2 Satz 6 SGB V auf die stationären Rehabilitationsleistungen gleichermaßen aus.

[2] Der bisherige Konfliktlösungsmechanismus durch das erweiterte Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung im Falle einer Nichteinigung über den Rahmenvertrag zum Entlassmanagement wird ersetzt durch das neu eingeführte sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene nach § 89a SGB V.

[3] Ferner entfällt die Meldepflicht der Krankenkassen an die Aufsichtsbehörden über Ausgleichszahlungen an die Pflegekassen in Fällen der verspäteten Leistungserbringung für Rehabilitationsleistungen.

2. Entlassmanagement

[1] Durch die Einfügung des Satzes 6 in § 39 Abs. 1a SGB V wird klargestellt, dass das Entlassmanagement der Krankenhäuser auch die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37b SGB V), die Haushaltshilfe (§ 38 SGB V) und die Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit (§ 39c SGB V) umfasst. Diese eher klarstellende Regelung wird durch den insoweit nicht geänderten § 39 Abs. 2 Satz 6 SGB V auf stationäre Rehabilitationsleistungen übertragen.

[2] Bezogen auf die Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung im Rahmen des Entlassmanagements haben die Ausführungen eher klarstellenden Charakter, da nach § 7 SAPV-RL vom 20.12.2007, i.d.F. vom 15.4.2010, die Verordnung von SAPV durch Krankenhausärztinnen oder Krankenhausärzte im Rahmen der Krankenhausentlassung für i.d.R. 7 Tage bei Bedarf möglich ist. Diese Regelung gilt jedoch für Rehabilitationseinrichtungen nicht. Das Nähere zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung im Rahmen des Entlassmanagements von Rehabilitationseinrichtungen hat der G-BA in der SAPV-RL festzulegen.

[3] Durch die gesetzliche Änderung werden stationäre Rehabilitationseinrichtungen grundsätzlich auch befugt, Krankenbeförderungsleistungen für Rückfahrten aus den Rehabilitationseinrichtungen zu verordnen. Allerdings richtet sich die Übernahme von Fahr- und Reisekosten im Zusammenhang mit Leistungen der medizinischen Rehabilitation gemäß § 60 Abs. 5 SGB V nach § 73 SGB IX. Für diese Fahr- bzw. Reisekosten ist eine ärztliche Verordnung jedoch nicht vorgesehen. Deshalb regelt § 2 Abs. 4 KrTrR, dass für Fahrten zu Rehabilitationsleistungen keine Verordnung auszustellen ist, sondern die Patientin bzw. der Patient die An- und Abreise direkt mit ihrer/seiner Krankenkasse klärt. Die Neuregelung des § 39 Abs. 1a Satz 7 SGB V erfordert in Bezug auf Rehabilitationsleistungen daher keine Änderung der KrTrR.

3. Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha

[1] Das Nähere zur Zusammenarbeit der stationären Rehabilitationseinrichtungen mit den Krankenkassen ist im "Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha" vom 1.2.2019 geregelt. Im Falle einer Nichteinigung zur Regelungen des Rahmenvertrages konnten die Vertragsparteien zur Konfliktlösung bisher das erweiterte Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung anrufen. Nunmehr sieht § 40 Abs. 2 Sätze 7 bis 9 SGB V vor, dass das neu eingerichtete sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a [SGB V] auf Antrag einer Vertragspartei entscheidet, wenn der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande kommt oder dieser ganz oder teilweise beendet wird und kein neuer Rahmenvertrag zustande kommt. Bei Entscheidungen zum "Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha" setzt sich das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene aus je 2 Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied zusammen. Die Vertreter und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt. Im Unterschied zu der sonstigen Besetzung des sektorenübergreifenden Schiedsgremiums sind bei Entscheidungen zum "Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha" also keine Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser, sondern Vertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen beteiligt.

[2] Es wird zeitnah geprüft, ob und inwiefern der "Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha" aufgrund der Neuregelungen zum Verordnungsrecht der Rehabilitationseinrichtungen und zur Konfliktlösung bezüglich des Rahmenvertrages anzupassen ist.

4. Ausgleichszahlungen der Krankenkasse an die Pflegekasse

[1] Nach § 40 Abs. 3 Satz 8 SGB V zahlt die Krankenkasse der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3.072 EUR für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Dies gilt allerdings nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat.

[2] Über Fälle, in denen die Krankenkasse zu entsprechenden Zahlungen verpflichtet wurde, war der Aufsichtsbehörde nach § 40 Abs. 3 Satz 10 SGB V a...