GR v. 18.06.2024: SGB XIV: Auftragsweise Leistungserbrin ... / 3.7.7 Ergänzende Leistungen

[1] Berechtigte nach dem SGB XIV haben gegenüber der Verwaltungsbehörde Anspruch auf ergänzende Leistungen der Krankenbehandlungen nach § 43 SGB XIV (z.B. besondere psychotherapeutische Leistungen, Mehrleistungen bei Zahnersatz). Nach § 43 SGB XIV sollen die Krankenkassen der zuständigen Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung einer ergänzenden Leistung der Krankenbehandlung durch die zuständige Verwaltungsbehörde angezeigt ist. Dies ist der Fall, wenn der Krankenkasse ein Antrag auf Leistungen vorliegt, die sie nicht oder nur teilweise erbringen kann, weil die beantragten Leistungen von der Art außerhalb des Leistungskatalogs des SGB V liegen bzw. über das im Einzelfall definierte Maß (Umfang) der GKV-Leistung hinausgehen und auch von den Satzungsleistungen der zuständigen Krankenkasse nicht umfasst sind.

[2] Zu diesen Leistungen gehören vorwiegend solche, die bereits nach den bisherigen Regelungen des BVG von den Anspruchsberechtigten bei den zuständigen Verwaltungsbehörden häufig nachgefragt wurden und auch Gegenstand von Härteausgleichen waren. Zu den ergänzenden Leistungen, die in der gesetzlichen Regelung nicht abschließend aufgeführt sind, zählen insbesondere

• psychotherapeutische Leistungen, die von der Art des Verfahrens oder vom Umfang der Therapie (Stunden, Behandlungsfrequenz) über die in der Psychotherapie-Richtlinie [PsychothRL] anerkannten Verfahren hinausgehen oder von nicht zugelassenen Leistungserbringern (z.B. nicht zugelassene psychotherapeutisch tätige Ärztinnen und Ärzte, oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten) erbracht werden,
• besondere zahnärztliche und implantologische Leistungen, kieferchirurgische und kieferorthopädische Leistungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres sowie Mehrleistungen für Zahnersatz,
• besondere heilpädagogische Leistungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres (wie z.B. Maßnahmen zur Entwicklung, Erziehung, Bildung und Förderung),
• besondere Arzneimittel wie beispielsweise verschreibungspflichtige Arzneimittel mit einem Preis oberhalb des Festbetrags sowie Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität oder eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Vordergrund stehen und
• Wahlleistungen im Bereich der Unterkunft sowie ärztliche und weitere medizinische Wahlleistungen, sofern diese nicht bereits als allgemeine Krankenhausleistungen erbracht werden (z.B. Einzelbettzimmer, Mitaufnahme eines Angehörigen, Chefarztbehandlung, Massagen oder homöopathische Verfahren).

[3] Sofern ein konkreter Leistungsantrag bei der Krankenkasse eingeht, der sich ausschließlich auf eine ergänzende Leistung richtet, ist dieser an die zuständige Verwaltungsbehörde weiterzuleiten. Im Gegensatz dazu ist in den Fällen, in denen die Krankenkasse einen Teil der beantragten Leistungen auftragsweise innerhalb der Grenzen des SGB V und die zuständige Verwaltungsbehörde ggf. darüber hinaus ergänzende Leistungen zu erbringen hat, eine Mitteilung an die zuständige Verwaltungsbehörde erforderlich. Benötigt die Verwaltungsbehörde weitere Unterlagen zur Prüfung, dann sind diese bei der Krankenkasse im Einzelfall anzufordern.