GR v. 18.12.2007: Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflege ... / 6.1.1 Vertragsärztliche Verordnung

[1] Grundlage für einen Leistungsantrag für ein Hilfsmittel ist in der Regel eine vertragsärztliche Verordnung. Im Bereich der [sozialen] Pflegeversicherung ist eine ärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht vorgesehen. Es ist jedoch in der Regel erforderlich, dass eine Pflegefachkraft oder der [akt.] Medizinische Dienst (MD) die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels feststellt.

[2] Der Inhalt der ärztlichen Verordnung richtet sich nach den "Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien)" [HilfsM-RL]. Nach den HilfsM-RL hat der Vertragsarzt unter Nennung der Diagnose bei der Bezeichnung des Hilfsmittels entweder die Produktart oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Die Verordnung eines Einzelproduktes kann nur im Ausnahmefall erfolgen. Wird ausnahmsweise ein Einzelprodukt durch einen Vertragsarzt verordnet, entbindet das den Vertragsleistungserbringer und die Krankenkasse nicht von der Verpflichtung nach § 12 SGB V, die Versorgung mit einem wirtschaftlicheren Produkt zu prüfen. Die abschließende Entscheidung über die Auswahl eines Einzelproduktes trifft die Krankenkasse [Vgl. BSG, Urteil vom 17.1.1996, 3 RK 39/94 (USK 9676)].

[3] Die vertragsärztliche Verordnung eines bestimmten Hilfsmittels stellt sich im Ergebnis rechtlich lediglich als ärztliche Empfehlung dar, sie bindet die Krankenkasse im Verhältnis zum Versicherten nicht [Vgl. ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 23.7.2002, B 3 KR 66/01 R] und begründet keinen Anspruch auf Versorgung. Dies folgt schon daraus, dass nach § 275 Abs. 3 [Satz 1] Nr. 1 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den [akt.] MD beratend prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist [Vgl. BSG, Urteil vom 10.10.2000, B 3 KR 29/99].

[4] Der Vertragsarzt soll sich nach erfolgter Versorgung vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt oder zugerichtet wurde.