Vorwort
[akt.] Zum 1.1.2000 traten durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 gesetzliche Regelungen in Kraft , die Auswirkungen auf das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung hatten.
Tangiert wurden insbesondere die folgenden Bereiche des Leistungsrechts:
- Familienversicherung,
- Prävention und Selbsthilfe,
- Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppen- und Individualprophylaxe),
- ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten,
- stationäre Vorsorgeleistungen,
- Vorsorgeleistungen für Mütter/Mutter-Kind-Maßnahmen,
- Schutzimpfungen,
- Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation,
- Krankenbehandlung,
- zahnärztliche Behandlung,
- kieferorthopädische Behandlung,
- Zahnersatz,
- Arznei- und Verbandmittel,
- ambulante Rehabilitationsleistungen,
- stationäre Rehabilitationsleistungen,
- Rehabilitationsleistungen für Mütter/Mutter-Kind-Maßnahmen,
- ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und
- Härtefälle.
[akt.] Darüber hinaus wurde die Leistung "Soziotherapie" gesetzlich eingeführt und es wurden Regelungen zum Versichertenbonus in der hausärztlichen Versorgung sowie zur Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung aufgenommen.
Das "Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000)" trat in den leistungsrechtlich relevanten Teilen überwiegend zum 1.1.2000 in Kraft.
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In den regelmäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen werden in der Praxis auftretende Probleme sowie offen gebliebene Fragen zu den Neuregelungen geklärt.
1 Familienversicherung
Siehe § 10 Abs. 1 SGB V, Artikel 21 § 3 GKV-GRG 2000
[Anm. d. Red: Vgl. auch. GR v. 22.11.1999, A.V]
1.1 Allgemeines
[1] Durch die gesetzliche Neuregelung wird klargestellt, dass Ehegatten [akt.] und Lebenspartner, die zuletzt vor Beginn der Schutzfristen nach dem MuSchG oder vor Inanspruchnahme von Elternzeit nicht gesetzlich krankenversichert waren, während der Schutzfristen und der Elternzeit nicht familienversichert werden. In erster Linie dürften von dieser Regelung der Personenkreis der Beamtinnen sowie PKV-versicherte Arbeitnehmerinnen betroffen sein. Der Zugang von Kindern zur Familienversicherung wird durch die Regelung nicht eingeschränkt.
[2] Die gesetzliche Neuregelung ist ausdrücklich auf die Schutzfristen nach dem MuSchG und [akt.] die Elternzeit beschränkt. Für anderweitige unbezahlte Beurlaubungen (ggf. im Anschluss an die Elternzeit) ist die Familienversicherung nach § 10 SGB V nicht ausgeschlossen.
1.2 Übergangsregelung
[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]
2 Leistungsarten
Siehe § 11 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB V
[1] Die Vorschrift hat deklaratorische Bedeutung. Aussagen zum Leistungsumfang sind in den jeweiligen Einzelvorschriften konkretisiert.
[2] Die Leistungen der Vorsorge haben nunmehr neben primärpräventiven auch sekundärpräventive Zielsetzungen (Verhütung der Verschlimmerung von Krankheiten). Durch diese neue Aufgabenstellung werden die medizinischen Vorsorgeleistungen konkretisiert und gleichzeitig in ihrer Zielsetzung eindeutig von der Rehabilitation im Sinne der WHO-Definition abgegrenzt. Außerdem stellt der Gesetzgeber klar, dass medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation eigenständige Leistungen und nicht Teil der Krankenbehandlung sind.
[3] . . .
3 Prävention und Selbsthilfe
Siehe § 20 SGB V
[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 10.12.2014]
3.1 Prävention
[1] [akt.] Mit § 20 SGB V erhalten die Krankenkassen erweiterte Handlungsmöglichkeiten in der Primärprävention, die als Soll-Leistung eine Leistung mit stark verpflichtendem Charakter ist. Maßnahmen der Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und auf die Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen hinwirken. Ergänzend zum Arbeitsschutz können die Krankenkassen Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen. Für die Ausgaben der Krankenkassen zur Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung wird für das Jahr [akt.] 2023 ein Richtwert von insgesamt 3,44 EUR je Versicherten vorgegeben; dieser Richtwert wird in den Folgejahren durch die Anbindung an die Bezugsgröße West nach [akt.] § 18 Abs. 1 SGB IV dynamisiert.
[2] Für Primärprävention wie für die betriebliche Gesundheitsförderung haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich unter Einbindung unabhängigen Sachverstands auf prioritäre Handlungsfelder und Kriterien zu verständigen. . . [Vgl. GR v. 10.12.2014]
3.2 Selbsthilfe
[1] Der Gesetzgeber erklärt die Förderung der Selbsthilfe als Soll-Vorschrift zu einer verpflichtenden Aufgabe der Krankenkassen und verstärkt materiell-rechtlich die bisherige Regelung. Für das Jahr [akt.] 2023 wird ein Richtwert von 1,23 EUR je Versicherten pro Jahr vorgegeben. Die Anpassung erfolgt in den Folgejahren durch die Anbindung an die monatliche Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV.
[2] Die Selbsthilfeorganisationen, zumeist auf Landes- und Bundesebene organisiert, werden nun ausdrücklich in die Förderzuständigkeit aufgenommen.
[3] Eine Förderung von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen soll dann erfolgen, wenn sie sich die Sekundärprävention oder Rehabil...