GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / Einleitung

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurden vom 1.4.2007 an alle im Inland wohnenden Personen, die keinen Anspruch auf eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben und

• zuletzt gesetzlich krankenversichert waren

  oder

• in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind,

im Wege der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in die gesetzliche Krankenversicherung (sog. Auffang-Versicherungspflicht in der Terminologie des BSG, vgl. BSG, Urteil vom 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R, USK 2010-83) einbezogen. Für den Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung enthält § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989 eine darauf bezugnehmende Regelung.

Für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt privat krankenversichert waren oder solche, die in Deutschland weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, besteht ab dem 1.1.2009 die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages bei einem PKV-Unternehmen.

Der GKV-Spitzenverband hat mit der Veröffentlichung der ersten Fassung der Grundsätzlichen Hinweise "Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V"“ vom 14.12.2018 die Aufgabe übernommen, zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung bei der Umsetzung der Regelungen über die Auffang-Versicherungspflicht den Krankenkassen Auslegungshinweise mit empfehlendem Charakter an die Hand zu geben.

Seitdem sind einige Änderungen durch gesetzliche Neuregelungen, insbesondere durch den Artikel 1 des "Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG)" vom 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309), eingetreten. Darüber hinaus haben sich Anpassungsnotwendigkeiten aufgrund einiger Entscheidungen des BSG sowie der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der Auffang-Versicherungspflicht unter Einbeziehung des überstaatlichen Rechts ergeben. Der GKV-Spitzenverband nimmt diese Änderungen zum Anlass, die Grundsätzlichen Hinweise zu aktualisieren.

Die Ausführungen zum Begriff "anderweitige Absicherung im Krankheitsfall" gelten neben dem unmittelbaren Anwendungsbereich des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für die gleichlautendenden Begriffe bei der Anwendung des § 188 Abs. 4, des § 175 Abs. 4 Satz 4 und des § 8 Abs. 2 Satz 4 SGB V entsprechend, sofern nichts Abweichendes geregelt ist.