GR v. 26.09.2018: Patientenrechtegesetz: Leistungsrechtl ... / 6. Antrag

[1] Für die Anwendung des § 13 Abs. 3a SGB V bedarf es zunächst eines Leistungsantrags des Versicherten an ihre Krankenkasse (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Soweit das SGB V eine Leistungsgewährung auch ohne vorherige Antragstellung zulässt (vgl. § 19 Satz 1 SGB IV), wie z.B. im Falle der allgemeinen vertragsärztlichen Behandlung oder im Falle der konservierend-chirurgischen Leistung bei der zahnärztlichen Behandlung, die durch Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können, findet die Regelung keine Anwendung.

[2] Als Anträge i.S.d. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V sind empfangsbedürftige Willenserklärungen zu werten, die auf den Beginn, die Fortsetzung oder Änderung bzw. Ergänzung einer Leistung, Versorgung bzw. Therapie gerichtet sind.

[3] Versichertenseitige Kontaktaufnahmen mit dem Ziel, sich gemäß § 14 SGB I zunächst über Rechte und Pflichten nach dem SGB V (z.B. über bestimmte Leistungen und ggf. zu erfüllende Voraussetzungen) von der Krankenkasse beraten zu lassen, sind nicht als Antrag zu werten. Allerdings kann sich aus einer Beratung ergeben, dass die Leistungsberechtigten einen Antrag stellen.

[4] Die Regelung des § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I, wonach in Fällen, in denen die Sozialleistung von einem Antrag abhängig ist, ein Antrag auch zu dem Zeitpunkt als gestellt gilt, in dem er bei einer unzuständigen Stelle eingegangen ist, findet in Bezug auf den Beginn der Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V keine Anwendung, da es im Rahmen dieser Vorschrift um den Eingang des Antrags bei der zuständigen Krankenkasse und deren Fristenregime geht.

6.1 Formerfordernis

Die Antragstellung ist nicht an eine bestimmte Form gebunden (vgl. § 9 SGB X). Wirksame Leistungsanträge können nicht nur schriftlich, sondern z.B. auch mündlich, zur Niederschrift oder per einfacher E-Mail ohne Signatur gestellt werden. Die Wirksamkeit des Antrags hängt auch nicht davon ab, dass dieser unter Verwendung eines bestimmten Antragsformulars gestellt worden ist, sofern nur das (Leistungs-) Begehren unmissverständlich zum Ausdruck kommt. Die Krankenkasse ist verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden (vgl. § 16 Abs. 3 SGB I).

6.2 Sonstige Anforderungen

[1] Allgemein erfordert eine wirksame Antragstellung, dass die entsprechende Willenserklärung mit Willen der Antragstellenden von ihnen selbst oder für sie abgegeben wurde. Ein einfacher, erkennbar ohne Einbeziehung der Versicherten gestellter Kostenübernahmeantrag von Leistungserbringenden genügt nicht. Ein Antrag bedarf aber weder zwingend einer Unterschrift noch einer beigefügten Einverständniserklärung der Versicherten. So ist z.B. die Vorlage einer Verordnung medizinischer Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach Muster 64 als Antrag zu werten.

[2] In der Regel sind die Leistungsberechtigten antragsbefugt. Dies können auch Minderjährige sein (vgl. § 36 SGB I). Im Übrigen kann ein Antrag auch in Vertretung der Versicherten von hierzu Bevollmächtigten gestellt werden (vgl. § 13 Abs. 1 SGB X). Die Bevollmächtigten haben auf Verlangen ihre Vollmacht schriftlich nachzuweisen (vgl. § 13 Abs. 1 Satz 3 SGB X). Als Bevollmächtigter der Versicherten können auch Leistungserbringende handeln.

6.3 Hinreichend bestimmter Antrag

[1] Ein i.S.d. § 13 Abs. 3a SGB V fiktionsfähiger Antrag ist Voraussetzung dafür, dass eine Leistung als genehmigt gelten kann (Satz 6). Diese Fiktion greift nur dann, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass auch die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung selbst i.S.v. § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist.

[2] Diese Anforderung ist bereits dann erfüllt, wenn sich der Antrag auf eine aus subjektiver Sicht der Versicherten medizinisch erforderliche Leistung bezieht, ohne dass es einer weiteren Einschränkung etwa hinsichtlich einer bestimmten Methode, der Art der Leistungserbringung (ambulant oder stationär) oder eines bestimmten Leistungserbringers bedarf. Es genügt, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl. BSG, Urteil vom 11.7.2017, B 1 KR 1/17 R).

[3] Das BSG hat sich mit Urteilen vom 26.2.2019, B 1 KR 23/18 R (Rn. 18 bis 20) und B 1 KR 24/18 R (Rn. 17 bis 19) in zwei Fällen, in denen es um die Kostenerstattung bzw. -übernahme von Arzneimitteln im Rahmen der Krankenbehandlung ohne Begrenzung auf den Festbetrag ging, mit der Frage beschäftigt, ob eine dauerhafte, auf vertragsärztliche Verordnungen gestützte Versorgung mit Arzneimitteln einen zeitlich nicht begrenzten Versorgungsanspruch umfasst, so dass der Antrag insoweit nicht hinreichend bestimmt wäre. Nach den Feststellungen des BSG ist auch ein solcher Antrag hinreichend bestimmt, so dass die eingetretene Genehmigungsfiktion auch für Folgeverordnungen des Arzneimittels Wirkung entfaltet. Das BSG begründet dies damit, dass der Anspruch des Leistungsberechtigten auf künftige Versorgung mit einem vertragsärztlich verordneten Arzneimittel ohne Festbetragsbeschränkung kraft Fiktion der Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht von vornherein zeitlich unbegrenzt sei. Vielmehr begre...