GR v. 26.09.2018: Patientenrechtegesetz: Leistungsrechtl ... / 8. Leistungsentscheidung

[1] Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine gutachtliche Stellungnahme des MD oder im Rahmen des psychotherapeutischen Gutachterverfahrens eingeholt, beträgt die Frist fünf Wochen, beim zahnärztlichen Gutachtenverfahren sechs Wochen. Die Leistungsentscheidung muss den Versicherten bzw. den Bevollmächtigten spätestens am letzten Tag der jeweils maßgebenden Frist zugegangen sein.

[2] Bei der von der Krankenkasse zu treffenden Leistungsentscheidung handelt es sich um einen Verwaltungsakt (vgl. § 31 SGB X), der gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, ab dem Zeitpunkt wirksam wird, ab dem er ihm bekannt gegeben wird (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB X).

[3] Um eine Leistungsentscheidung i.S.v. § 13 Abs. 3a SGB V handelt es sich auch dann, wenn die Krankenkasse zwar keine Entscheidung in der Sache trifft, aber den Leistungsantrag wegen fehlender Mitwirkung nach §§ 60 und 66 SGB I versagt oder entzieht (vgl. BSG, Urteil vom 27.8.2019, B 1 KR 1/19 R).

[4] Widerspruchsbescheide gemäß § 85 SGG werden nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst, da sich die Vorschrift nur auf die von der Krankenkasse zu treffenden Leistungsentscheidungen bezieht und nicht auf die Entscheidung über einen Widerspruch gegen eine fristgerechte aber negative Leistungsentscheidung (vgl. BSG, Urteil vom 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R).

8.1 Bevollmächtigter

[1] Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden (vgl. § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB X). Es steht somit im Ermessen der Krankenkasse, ob der Verwaltungsakt den Leistungsberechtigten oder den Bevollmächtigten bekannt gegeben wird; § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB X geht insoweit § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB X vor. Die Krankenkasse ist somit berechtigt, auch bei erteilter Vollmacht nur den Leistungsberechtigten den Verwaltungsakt bekanntzugeben.

[2] Wird der Verwaltungsakt den Bevollmächtigten bekannt gegeben, müssen die Bevollmächtigten allerdings ohne jeden Zweifel erkennen können, um welche Leistungsberechtigten es sich handelt. Die Bekanntgabe an Bevollmächtigte ist jedoch nur dann möglich, wenn die Vollmacht auch die Entgegennahme von Leistungsentscheidungen beinhaltet. Gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 SGB X ermächtigt die Vollmacht zu allen das Verwaltungsverfahren betreffenden Verfahrenshandlungen, sofern sich aus ihrem Inhalt nicht etwas Anderes ergibt. Hierzu gehört somit neben der Antragstellung auch die Entgegennahme von Leistungsentscheidungen. Sofern daher nicht ausdrücklich etwas Anderes im Rahmen der Antragstellung erklärt oder schriftlich nachgewiesen wird bzw. mit den Leistungserbringenden ggf. vertraglich vereinbart ist, kann in der Regel davon ausgegangen werden, dass die Vollmacht auch die Bekanntgabe der Leistungsentscheidungen beinhaltet.

8.2 Form

Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich (z.B. telefonisch) oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und die Betroffenen dies unverzüglich verlangen. Ein elektronischer Verwaltungsakt ist unter denselben Voraussetzungen (berechtigtes Interesse und unverzügliches Verlangen) schriftlich zu bestätigen; § 36a Abs. 2 SGB I findet insoweit keine Anwendung (vgl. § 33 Abs. 2 SGB X). Die schriftliche oder elektronische Bestätigung eines mündlichen Verwaltungsaktes selbst muss nicht innerhalb der Frist von drei, fünf oder sechs Wochen erfolgen. Entscheidend ist, dass der mündliche Verwaltungsakt innerhalb der jeweils maßgebenden Frist erlassen bzw. zugegangen ist.

8.3 Bekanntgabe

8.3.1 Schriftlicher Verwaltungsakt

[1] Ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Ein Verwaltungsakt, der im Inland oder Ausland elektronisch übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Absendung als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen (§ 37 Abs. 2 SGB X). Auch wenn der tatsächliche Zugang schon vor dem Ablauf der Drei-Tages-Frist erfolgt, gilt als Zeitpunkt der Bekanntgabe dennoch der dritte Tag nach der Aufgabe zur Post oder der Absendung.

[2] Erfolgt die Bekanntgabe sowohl gegenüber den Leistungsberechtigten als auch gegenüber dem Bevollmächtigten, so ist für den Zeitpunkt der Bekanntgabe der zuerst erfolgte Zugang ausschlaggebend.

[3] Die Vorschriften des Verwaltungszustellungsgesetzes [VwZG] gelten für das Zustellungsverfahren u.a. der bundesunmittelbaren Körperschaften (vgl. § 1 Abs. 1 VwZG). Gemäß § 4 VwZG kann ein Dokument durch die Post mittels Einschreiben durch Übergabe oder mittels Einschreiben mit Rückschein zugestellt werden. Zum Nachweis der Zustellung genügt der Rückschein. Im Übrigen gilt das Dokument am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als zugestellt, es sei denn, d...