GR v. 27.03.2007-I: GKV-WSG: Hilfsmittel / 2.3 Zuständigkeit der GKV

• Die Leistungspflicht der GKV gemäß § 33 SGB V ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil sich der Versicherte in einem Pflegeheim befindet und dort stationär gepflegt wird. Die Leistung umfasst nicht alle Gegenstände, die dem Behinderungsausgleich dienen. Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstandes ganz oder überwiegend darin, die Durchführung der Grundpflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet der damit evtl. auch erreichbare Behinderungsausgleich nicht die Leistungspflicht der GKV.

  Die Leistungspflicht der GKV besteht grundsätzlich, wenn das Hilfsmittel der Behandlung einer akuten Erkrankung bzw. dem Behinderungsausgleich dient. Dies gilt auch dann, wenn eine verantwortungsbewusste Selbstbestimmung oder eine Rehabilitation des Versicherten nicht mehr möglich ist oder der Ist-Zustand der Behinderung nicht mehr verbessert werden kann. Darüber hinaus ist die Leistungspflicht – zeitlich begrenzt für die notwendige Dauer gemäß dem ärztlichen Behandlungskonzept – auch dann gegeben, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung einer Erkrankung oder Behinderung ohne den Einsatz eines speziellen Hilfsmittels konkret und unmittelbar droht.

• Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dienen und ausschließlich von einem Versicherten genutzt werden, fallen in die Zuständigkeit der GKV, sofern diese nicht zum typischen Inventar gemäß dem jeweiligen Versorgungsauftrag der Einrichtung zählen.
• Jeweils für den einzelnen Versicherten bestimmte, individuell genutzte Hilfsmittel (z.B. Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Prothesen) fallen bei medizinischer Notwendigkeit (Behinderungsausgleich oder Krankenbehandlung) in die Zuständigkeit der GKV.
• Hilfsmittel, die der Durchführung der Behandlungspflege dienen, fallen grundsätzlich in die Leistungspflicht der GKV. Dies gilt zeitlich begrenzt auch für die unmittelbare Nachsorge.
• Die in den Produktgruppen 50 bis 54 des Pflegehilfsmittelverzeichnisses gelisteten Produkte decken im Regelfall die Grundpflege ab. Sie fallen daher grundsätzlich nicht in den Zuständigkeitsbereich der GKV.