Jansen, SGB VI § 12 Ausschluss von Leistungen / 2.2 Leistungsintervalle (Abs. 2)

Rz. 43

Nach § 12 Abs. 2 ist die Wiederholung von medizinischen Rehabilitationsleistungen innerhalb von 4 Jahren nach der Durchführung solcher oder ähnlicher Maßnahmen grundsätzlich ausgeschlossen. Nach der Gesetzesbegründung in BT-Drs. 13/4610 S. 21 trägt der gestiegene Qualitätsstandard in der Reha-Medizin dafür Rechnung, dass nach Erbringung medizinischer Leistungen nur noch in wenigen Fällen vor Ablauf von 4 Jahren eine weitere Rehabilitationsleistung notwendig ist. Besteht allerdings die Notwendigkeit von vorzeitigen neuen medizinischen Teilhabeleistungen, sind die Leistungen vom Rentenversicherungsträger auch zur Verfügung zu stellen. Näheres hierzu vgl. Rz. 47.

Der 4-Jahres-Zeitraum beginnt am ersten Tag nach Beendigung der vorherigen medizinischen Rehabilitationsmaßnahme.

Praxis-Beispiel

Die letzte stationäre medizinische Rehabilitationsleistung endete am 13.10.2014.

Folge:

Eine erneute medizinische Rehabilitationsleistung durch den Rentenversicherungsträger kann frühestens ab 14.10.2018 durchgeführt werden, sofern nicht dringende medizinische Gründe (vgl. Rz. 47) vor diesem Zeitpunkt für eine erneute Rehabilitationsleistung sprechen.

Rz. 44

Die Praxis bei den Rentenversicherungsträgern hat gezeigt, dass eine taggenaue Anspruchsprüfung für eine erneute medizinische Rehabilitationsleistung wenig praktikabel ist. Aus diesem Grund wird vom Rentenversicherungsträger i. d. R. eine Rehabilitationsleistung bereits bewilligt, wenn die Leistung bis zu 2 Monate vor Ablauf der 4-Jahres-Frist beginnen kann. Das ist z. B. dann der Fall, wenn der Versicherte die Rehabilitationsleistungen immer im frühen Herbst erhalten hat, er aber jetzt die Leistungen aus einem für ihn wichtigen Grund (z. B. Nutzung der Betriebsferien, Aufnahme einer Beschäftigung bei einem neuen Arbeitgeber) im Sommer erhalten möchte.

Rz. 45

Bei der Prüfung, ob seit der letzten Leistung mindestens 4 Jahre vergangen sind, sind nur solche Leistungen zu berücksichtigen, die den Charakter einer medizinischen Rehabilitationsleistung haben. Vorsorge- bzw. Präventionsleistungen (z. B. §§ 23, 24 SGB V) bleiben unberücksichtigt.

Zur Abgrenzung der medizinischen Rehabilitationsleistungen von den Vorsorge- bzw. Präventionsleistungen ist entscheidend, ob die Leistungen bei einem Versicherten bereits wegen manifester oder drohender Funktionsstörungen bzw. Beeinträchtigungen bei der Teilhabe (vgl. hierzu Komm. zu § 2 SGB IX) bewilligt wurden oder zu bewilligen sind. Wird dieses bejaht, handelt es sich bei der jeweiligen Maßnahme nicht um eine Vorsorge-/Präventions-, sondern um eine medizinische Rehabilitationsleistung.

Bei der Prüfung des 4-Jahres-Zeitraums sind auch Leistungen anderer Sozialleistungsträger zu berücksichtigen, die unter der Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation gewährt wurden. Somit kann z. B. der Versicherte die Leistungen nicht alternierend in einem Jahr von seiner Krankenkasse und im anderen Jahr vom Rentenversicherungsträger beanspruchen.

Rz. 46

Neben den gegenseitig anzurechnenden, zulasten des Rentenversicherungsträger beantragten

• medizinischen Rehabilitationsleistungen nach § 15 und
• onkologischen Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2

lösen folgende Maßnahmen anderer Sozialleistungsträger einen neuen 4-Jahres-Zeitraum aus:

• durch die Krankenkasse erbrachte

  • ambulante Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 1 SGB V),
  • stationäre Behandlungen mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40 Abs. 2 SGB V),
  • Rehabilitationsleistungen für Mütter, Mutter-(Vater-)Kind (§ 41 SGB V),
• stationäre Behandlungen in Rehabilitationseinrichtungen zulasten des Unfallversicherungsträgers (§ 33 SGB VII),
• Rehabilitationsleistungen der Kriegsopferversorgung (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, § 11 Abs. 2 BVG),
• medizinische Rehabilitationsleistungen des Sozialhilfeträgers – und zwar unabhängig davon, ob der Sozialleistungsträger die Leistungen in vollem Umfang oder nur in Form von Zuschüssen übernommen hat (§ 54 SGB XII),
• medizinische Rehabilitationsleistungen, wenn die Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind (z. B. Beihilfe bei Beamten, Sanatoriumsbehandlungen oder ambulante Heilkuren),
• adäquate Leistungen eines ausländischen (öffentlich-rechtlichen) Versicherungsträgers mit der Zielsetzung, die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, sofern eine Anrechnung aufgrund zwischen- und überstaatlichem Rechts möglich ist.

Wie oben beschrieben werden Leistungen zur onkologischen Rehabilitation nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 gegenseitig auch grundsätzlich auf das Zeitintervall i. S. d. § 12 Abs. 2 angerechnet. Wegen der Erkrankungsart und der besonderen psychosozialen Situation des Betroffenen wird allerdings die medizinische Notwendigkeit von sog. Festigungskuren großzügig beurteilt.

Rz. 47

Ein Abweichen von der Frist des § 12 Abs. 2, wonach Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht vor Ablauf von 4 Jahren seit Durchführung der letzten Maßnahme bewilligt werden, setzt eine "dringende" Erfo...