Jung, SGB VII § 33 Behandlung in Krankenhäusern und Reha ... / 2.1 Anspruchsvoraussetzungen

2.1.1 Versicherungsfall

Rz. 3

Der Anspruch auf Behandlung in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationseinrichtung oder in einer besonderen Einrichtung setzt voraus, dass ein Versicherungsfall nach § 7 Abs. 1 (Arbeitsunfall/Berufskrankheit) eingetreten ist.

2.1.2 Stationäre Behandlung

Rz. 4

Eine Behandlung erfolgt stationär, wenn sie in einem Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung mit den dortigen apparativen Mitteln und Vorhaltungen vorgenommen wird. Bei einer voll- oder teilstationären Behandlung ist der Betroffene im Gegensatz zu einer bloß ambulanten Behandlung in den Ablauf der Einrichtung eingegliedert. Die teilstationäre Behandlung unterscheidet sich von der vollstationären durch den Umfang der Eingliederung. Dies hängt auch vom Behandlungsziel ab. Zwischen beiden Arten der stationären Behandlung besteht ein (auch zeitliches) Stufenverhältnis. Ist folglich eine teilstationäre Behandlung ausreichend, besteht kein Anspruch auf vollstationäre Behandlung (mehr).

2.1.3 Erforderlichkeit

Rz. 5

Die stationäre Behandlung ist erforderlich, wenn und solange nach aktuellem medizinisch-wissenschaftlichem Erkenntnisstand das Behandlungsziel nur mit den Mitteln und Vorhaltungen der Einrichtungen nach Abs. 2 möglich ist und nicht durch ambulante Behandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 2 und 3, § 28) oder häusliche Krankenpflege (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 5, § 32) – unter nur gelegentlicher Hinzuziehung eines Notarztes (vgl. BSG, Urteil v. 1.4.1993, 1 RK 16/92) – erreicht werden kann.

Rz. 6

Behandlungsziel in der gesetzlichen Unfallversicherung ist, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und/oder seine Folgen zu mildern (vgl. § 26 Abs. 2 Nr. 1).

Rz. 7

Bei der Erforderlichkeit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Zu beurteilen ist sie im Rahmen einer Gesamtbetrachtung der eingesetzten Mittel und Vorhaltungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls.

Kriterien sind dabei:

• Betreuung durch entsprechend geschultes Klinikpersonal,
• intensive und aktive Behandlung durch jederzeit rufbereite Ärzte,
• besondere Diagnosemöglichkeiten,
• Sicherstellung besonderer Therapieformen,
• Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten.

Hierzu können auch die als Verwaltungsvorschriften zu qualifizierenden "Grundsätze Ambulantes Operieren in der GUV" i. d. F. v. 1.1.2016, mit denen der "Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe" nach Anlage 1 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (Stand 1.1.2004) für Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung zugrunde gelegt wird, und die "Allgemeinen Tatbestände" i. d. F. v. 1.1.2004 nach Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V (https://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/medien/documents/info_aop2.pdf, zuletzt abgerufen am 10.10.2022) herangezogen werden.

Die Erforderlichkeit richtet sich nur nach medizinischen Gesichtspunkten; und nicht etwa nach dem Fehlen eines im Einzelfall notwendigen Pflegeplatzes. Ist die Erforderlichkeit zu bejahen, wird der Anspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass sich der Versicherte bereits aus anderen Gründen in einer Einrichtung nach Abs. 2 oder 3 aufgehalten hat (vgl. BSG, Urteil v. 1.4.1993, 1 RK 16/92; BSG, Urteil v. 23.4.1996, 1 RK 10/95).

2.1.4 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

Rz. 8

Krankenhäuser werden in § 107 Abs. 1 SGB V und Rehabilitationseinrichtungen in § 107 Abs. 2 SGB V legaldefiniert. Hierauf verweist Abs. 2.

2.1.5 Zustimmung des Versicherten

Rz. 9

Der Versicherte muss der stationären Behandlung im Rahmen seiner Mitwirkungsobliegenheiten gemäß §§ 63, 65 SGB I zustimmen. Weigert er sich, kann dies nach § 66 Abs. 2 SGB I dazu führen, dass ihm Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Verletztengeld, Rente) versagt werden. Hierauf muss er wegen § 66 Abs. 3 SGB I allerdings einerseits schriftlich hingewiesen worden sein; andererseits wird vorausgesetzt, dass der Versicherte die Zustimmung innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nicht nachgeholt hat (vgl. § 67 SGB I).