Kostenerstattung / Sozialversicherung

1 Kostenerstattung

1.1 Wahlrecht

1.1.1 Personenkreis

Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen und ihre nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen (Behandlung als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse durch Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte) die Kostenerstattung (Behandlung als Privatpatient) wählen.^[1] Das Wahlrecht steht jedem Versicherten (Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte, Familienversicherte) zu und kann unabhängig voneinander und unterschiedlich ausgeübt werden. Versicherte, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, treffen ihre Entscheidung selbst. Die Krankenkasse soll den gesetzlichen Vertreter über das ausgeübte Wahlrecht unterrichten.^[2]

Das Wahlrecht wird durch eine einseitige und empfangsbedürftige Willenserklärung des Versicherten ausgeübt. Eine bestimmte Form ist im Gesetz nicht vorgeschrieben. Die Satzung der Krankenkasse kann allerdings die Schriftform fordern.

Der Versicherte hat seine Krankenkasse über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren, bevor er Leistungen in Anspruch nimmt.^[3] Der Leistungserbringer hat den Versicherten darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihm zu tragen sind.^[4]

[1] § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

[2] § 36 Abs. 1 SGB I.

[3] § 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V; BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 5/99 R.

[4] § 13 Abs. 2 Satz 3 SGB V.

1.1.2 Bindungswirkung

An die Wahl der Kostenerstattung ist der Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.^[1]

Hinweis

Kalendervierteljahr

Ein Kalendervierteljahr umfasst jeweils die Monate Januar bis März, April bis Juni, Juli bis September oder Oktober bis Dezember.

Die Frist beginnt an dem Tag, an dem die Willenserklärung des Versicherten der Krankenkasse zugeht. Sie endet, wenn mindestens ein vollständiges Kalendervierteljahr abgelaufen ist. Nach der Mindestbindung kann die Wahl jederzeit mit Wirkung für die Zukunft beendet werden.

Hinweis

Satzung

Die Satzung der Krankenkasse kann eine Kündigungsfrist vorsehen (z. B. 2 Wochen zum Ende eines Kalendervierteljahres).

Das Wahlrecht und die Kündigung werden durch eine Erklärung gegenüber der Krankenkasse ausgeübt. Bei einem Wechsel der Krankenkasse (Krankenkassenwahlrecht) ist das Wahlrecht erneut zu erklären.

[1] § 13 Abs. 2 Satz 12 SGB V.

1.1.3 Leistungsbeschränkung

Die Wahl der Kostenerstattung kann auf

• die ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behandlung,
• den stationären Bereich oder
• ärztlich/zahnärztlich veranlasste ambulante Leistungen

beschränkt werden.^[1]

Die Leistungsbereiche können einzeln oder auch in Kombination gewählt werden. Entscheidet sich der Versicherte z. B. bei der Behandlung durch einen Allgemeinarzt für die Kostenerstattung, gilt diese Wahl für den gesamten Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung. Dazu gehört auch eine ggf. später notwendige fachärztliche Behandlung. Bei veranlassten Leistungen lässt das Gesetz offen, ob die Wahl für sämtliche oder nur für einzelne veranlasste Leistungen (z. B. Leistungsart Heilmittel) möglich ist. Es ist daher davon auszugehen, dass die Wahl auch nur für einzelne veranlasste Leistungen erfolgen kann. Zu den "veranlassten Leistungen" gehören vom behandelnden Arzt verordnete Leistungen wie z. B. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel oder häusliche Krankenpflege.

Praxis-Tipp

Beschränkung des Wahlrechts

Beschränkt der Versicherte die Kostenerstattung auf einzelne Versorgungsbereiche, ist auch dabei die Bindungswirkung für die Dauer eines Kalendervierteljahres zu beachten.

[1] § 13 Abs. 2 Satz 4 SGB V.

1.1.4 Leistungsumfang

Die Kostenerstattung ist auf die Vergütung begrenzt, die von der Krankenkasse für eine Sach- oder Dienstleistung erbracht worden wäre.^[1] Dabei muss es sich um Sach- oder Dienstleistungen handeln, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.^[2]

Das Verfahren der Kostenerstattung wird durch die Satzung der Krankenkasse geregelt.^[3] Die Satzung kann außerdem vorsehen, dass ein Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % des Erstattungsbetrags abgezogen wird. Die Satzungsbestimmung ist in das Ermessen des Satzungsgebers (z. B. Verwaltungsrat) gestellt.

Praxis-Beispiel

Ermittlung des Erstattungsbetrags

	Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag
./.	Rabatte
./.	Mehrkosten für Arzneimittel
./.	Zuzahlungen
=	Erstattungsbetrag (vorläufig)
./.	Abschlag für Verwaltungskosten
=	Erstattungsbetrag (endgültig)

Versicherte, die die Kostenerstattung gewählt haben, begründen mit dem Leistungserbringer private Rechtsbeziehungen. Mit dem behandelnden Arzt wird ein Behandlungsvertrag geschlossen (wie bei Privatpatienten). Dem Versicherten werden im Regelfall die vom Arzt/Zahnarzt in Rechnung gestellten Kosten durch die Krankenkasse nicht in voller Höhe erstattet. Die Leistungsentgelte für eine privatärztliche Behandlung (Honorarsätze nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte) liegen deutlich über denen, die bei einer vertragsärztlichen Behandlung anfallen würden und die von der Krankenkasse zu erstatten sind. Darüber hat der Leistungserbringer den Versicherten vor der Behandlung zu informieren.^[4]

[1] § 13 Abs. ...