LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.01.2009 - L 10 P 72/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Klage eines Heimträgers auf Anerkennung einer Heimbewohnerin als Härtefall. fehlende Klagebefugnis. fehlendes Feststellungsinteresse. Sachdienlichkeit einer Klageänderung. Unzulässigkeit der Elementenfeststellungsklage

Orientierungssatz

1. Dem Heimträger steht kein eigenes Recht zu, bei der Pflegekasse die Eingruppierung eines Heimbewohners in eine höhere Pflegestufe zu beantragen. Individualinteressen des Heimträgers werden durch die Vorschriften der §§ 14, 15 und 43 SGB 11 nicht geschützt. Dies gilt auch für die Einordnung als Härtefall nach § 43 Abs 3 SGB 11 und die hierzu ergangenen Härtefall-Richtlinien.

2. Für den Heimträger besteht auch kein besonderes Interesse an der Feststellung eines Härtefalles, weil eine solche Feststellung keinen Einfluss auf die Pflegesatzverhandlung hat. Ein Feststellungsinteresse ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Gewährung effektiven Rechtsschutzes.

3. Eine Klageänderung ist dann nicht sachdienlich, wenn sie dazu führt, dass der Rechtsstreit auf eine völlig neue Grundlage gestellt wird.

4. Auf Feststellung einzelner Elemente eines Rechtsverhältnisses gerichtete Klagen sind im Allgemeinen unzulässig (vgl BSG vom 11.12.1956 - 1 RA 109/55 = BSGE 4, 184 und BSG vom 22.5.1974 - 5 RKn 7/73 = BSGE 37, 245 = SozR 2600 § 2 Nr 1).

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 25.06.2008 geändert und die Klage abgewiesen. Die im Berufungsverfahren hilfsweise erhobene weitere Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Feststellung eines Härtefalls iSd Härtefallrichtlinien (Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen (Härtefall-Richtlinien - HRi - ) vom 10.07.1995, geändert durch Beschlüsse vom 19.10.1995, vom 03.07.1996 und zuletzt vom 28.10.2005) für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) für die am 12.03.2003 verstorbene Versicherte F H (Versicherte) in der Zeit vom 01.03.2001 bis 12.12.2003, hilfsweise die Feststellung, dass die Versicherte in dem genannten Zeitraum qualitativ und quantitativ intensiv über das Maß der Pflegestufe III hinaus vom Pflegeteam des N-Hauses versorgt wurde.

Die am 00.00.1921 geborene und am 12.12.2003 verstorbene Versicherte war bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Seit dem 01.07.1996 lebte sie in dem Katholischen Altenwohn- und Pflegeheim N-Haus in F, dessen Rechtsträgerin die Klägerin ist. Ab dem 01.06.1998 erhielt sie Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der Pflegestufe II und ab dem 01.02.1999 nach der Pflegestufe III.

Am 28.03.2001 beantragte die Klägerin für die Versicherte die Höherstufung. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ermittelte daraufhin im Auftrage der Beklagten in seinem Gutachten vom 04.05.2001 einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 242 Minuten täglich. Mit Bescheid vom 22.05.2001 lehnte die Beklagte die Zuordnung zur Pflegestufe III mit Härtefall ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Vollmacht der Versicherten Widerspruch ein. In einem weiteren Gutachten vom 12.09.2001 stellte der MDK einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 248 Minuten täglich fest. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.2002 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Härtefallleistungen könnten der Versicherten nicht zur Verfügung gestellt werden. Die hiergegen vor dem Sozialgericht Duisburg (Az: S 15 P 173/07) erhobene - verfristete - Klage nahm die Versicherte am 01.12.2003 zurück.

Am 30.12.2005 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und zunächst beantragt, die Beklagte zu verurteilen, die Versicherte ab März 2001 bis zu deren Tod am 12.03.2003 als Härtefall einzuordnen. Die Versicherte habe am Tage der Klagerücknahme in dem Verfahren Az: S 15 P 173/02 einen entsprechenden Überprüfungsantrag bei der Beklagten gestellt. Dieser sei aufgrund des Todes der Versicherten durch deren Rechtsnachfolger jedoch nicht weiter verfolgt worden. Die Klägerin habe ein Interesse daran, dass die Beklagte die Versicherte rückwirkend ab März 2001 als Härtefall zuordne, damit die Klägerin im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen in der Lage sei, die ihr hierdurch entstandenen Personalkosten refinanzieren zu lassen. Das Pflegeteam des N-Hauses habe die Versicherte bei Tag und bei Nacht bei mindestens einer Pflegeverrichtung durch zwei Pflegekräfte zeitgleich versorgt, so dass die Voraussetzungen eines Härtefalles entsprechend den Vorgaben der Härtefall-Richtlinien für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erfüllt sein. Die Feststellung des Härtefalles habe für die Klägerin den Vorteil, dass sie für die von ihr erbrachten Leistungen im Rahmen der Pflegesatzverhandlung eine Erhöhung der Kosten im Bereich des Personals von Seiten der Pflegekassen gewährt bekomm...