Nichtversicherte PKV / Sozialversicherung

1 Personengruppen

Nicht krankenversicherte Personen mit Wohnsitz in Deutschland sind verpflichtet, sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zu versichern, soweit sie

• vor dem Verlust ihres Krankenversicherungsschutzes zuletzt privat krankenversichert waren oder
• niemals in Deutschland krankenversichert waren, aber (z. B. als Selbstständiger) dem System der PKV zuzuordnen sind.^[1]

Für welches Unternehmen sie sich entscheiden, steht ihnen frei.

Die privaten Versicherungsunternehmen sind ihrerseits verpflichtet, diese Personen in ihre Versicherung aufzunehmen und ihnen den Basistarif anzubieten.^[2]

[1] § 193 Abs. 3 VVG.

[2] § 152 Abs. 1 VAG.

2 Art und Umfang des Versicherungsschutzes

Soweit auf die Vertragsleistungen des Basistarifs Anspruch besteht, haben diese in Art, Umfang und Höhe den Leistungen der GKV jeweils vergleichbar zu sein.

PKV-Basistarif

Der Basistarif muss Varianten für Personen vorsehen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben. Dies gilt gleichermaßen für deren berücksichtigungsfähige Angehörige. Bei den Beamten und ihren Angehörigen sind die Vertragsleistungen auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt.

Außerdem muss der Basistarif Varianten für Kinder und Jugendliche vorsehen. Bei dieser Variante werden bis zum 21. Lebensjahr keine Alterungsrückstellungen gebildet.

Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder 1.200 EUR zu vereinbaren. Außerdem müssen sie berechtigt sein, die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten zu verlangen.

Mindestbindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt

Die vertragliche Mindestbindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif beträgt 3 Jahre. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckelten Prozentanteils auf die Werte 300, 600, 900 oder 1.200 EUR. Der Abschluss ergänzender Krankheitskostenversicherungen ist zulässig.

3 Höhe des Beitrags

Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt in allen Selbstbehaltsstufen ist zwar abhängig u. a. von Alter und Geschlecht des Versicherten. Jedoch spielen Vorerkrankungen bei Versicherungsbeginn keine Rolle; individuelle Risikozuschläge werden nicht erhoben. Er darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Zur Berechnung des Höchstbeitrags werden die Beitragsbemessungsgrenze und der allgemeine Beitragssatz der Krankenkassen zugrunde gelegt. Der durchschnittliche Zusatzbeitragsatz der GKV ist hinzuzurechnen.^[1]

Bei Anspruchsberechtigten auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen gilt Vorstehendes. Allerdings tritt an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs entspricht.

Regelungen, wenn Beitragszahlung zu Hilfebedürftigkeit führt

Entsteht allein durch die Zahlung der Beiträge Hilfebedürftigkeit im Sinne der Sozialhilfe, vermindert sich der Beitrag auf die Hälfte.^[2] Das Bestehen der Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Leistungsträger auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Die Bescheinigung ist dem privaten Krankenversicherungsunternehmen vorzulegen.

Besteht trotz des verminderten Beitrags Hilfebedürftigkeit, hat sich der zuständige Leistungsträger auf Antrag des Versicherten im erforderlichen Umfang an dem Beitrag zu beteiligen. Voraussetzung ist allerdings, dass dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Besteht trotzdem Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder dem SGB XII, übernimmt der zuständige Träger (z. B. das Jobcenter) den Beitrag bis zur Höhe des halbierten Basistarifs in vollem Umfang.^[3]

[1] § 152 Abs. 3 VAG.

[2] § 152 Abs. 4 Satz 1 VAG.

[3] § 152 Abs. 4 Satz 2 VAG,

BSG, Urteil v. 18.1.2011, B 4 AS 108/10 R