Schell, SGB IX § 16 Erstattungsansprüche zwischen Rehabi ... / 2.2 Erstattungsanspruch in den Fällen des § 15 Abs. 2 und 3 (Abs. 2)

Rz. 7

Ein Erstattungsanspruch kommt gemäß § 16 Abs. 2 auch in Fällen der sog. Trägermehrheit nach § 15 Abs. 2 i. V. m. Abs. 3 Satz 2 in Betracht. Das ist dann der Fall, wenn der nach § 14 leistende Rehabilitationsträger im Rahmen der Trägermehrheit Leistungen für einen anderen Rehabilitationsträger erbracht hat. Zum Hintergrund: Leistungspflichtig bleibt in den Fällen des § 15 Abs. 2 der "leistende" Rehabilitationsträger i. S. d. § 14 – also der Rehabilitationsträger, der den anderen Rehabilitationsträger einbezieht. Das bedeutet, dass der leistende Rehabilitationsträger auch die Leistungen zu erbringen hat, die sonst der beteiligte Rehabilitationsträger zu erbringen gehabt hätte. Voraussetzung ist, dass zwischen den Rehabilitationsträgern bezüglich der Leistungserbringung nichts Abweichendes vereinbart wurde (vgl. § 16 Abs. 4 Satz 1, letzter Halbsatz und § 15 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3).

Teilte der beteiligte Rehabilitationsträger seine Feststellung dem "leistenden" Rehabilitationsträger fristgerecht mit (Konsensfall) und hat der leistende Rehabilitationsträger für den beteiligten Rehabilitationsträger daraufhin die entsprechenden Leistungen erbracht, hat er dem "leistenden" Rehabilitationsträger die Leistungen zu erstatten, die den trägerspezifischen Rechtsvorschriften und den Feststellungen des beteiligten Rehabilitationsträgers entsprechen. Die §§ 108 bis 113 SGB X und die 5%ige Verwaltungskostenpauschale des § 16 Abs. 3 finden Anwendung.

Wenn der beteiligte Rehabilitationsträger dem leistenden Rehabilitationsträger genaue Angaben zum Umfang und der Art der Leistung (z. B. genaue Bezeichnung bzw. Benennung des Hilfsmittels) gemacht hat, ist der Erstattungsanspruch der Höhe nach auf diese Leistungen begrenzt.

Teilte dagegen der beteiligte Rehabilitationsträger seine Feststellung dem "leistenden" Rehabilitationsträger nicht oder nicht fristgerecht mit (Konfliktfall), hat er dem "leistenden" Rehabilitationsträger die Leistungen zu erstatten, die den Feststellungen des "leistenden" Rehabilitationsträgers entsprechen. Das bedeutet, dass der beteiligte Rehabilitationsträger, der seine Feststellung nicht oder nicht fristgerecht i. S. d. § 15 Abs. 2 getroffen hat, gegen die von dem erstattungsberechtigten Rehabilitationsträger getroffene Leistungsentscheidung keine Einwände geltend machen darf – außer, er weist dem erstattungsberechtigten Leistungsträger grobe Fahrlässigkeit oder vorsätzliches Fehlverhalten nach (§ 16 Abs. 4). Die §§ 108 bis 113 SGB X und die 5 %-ige Verwaltungskostenpauschale des § 16 Abs. 3 finden ebenfalls Anwendung.

Praxis-Beispiel

Der Träger der Eingliederungshilfe erhält für einen Rollstuhlfahrer einen Antrag auf eine Versorgung mit einer Treppenrampe. Für diese Treppenrampe ist seine Zuständigkeit gegeben. Er ist somit leistender Rehabilitationsträger i. S. d. § 14.

Während der Klärung des Teilhabebedarfs einschließlich der Kontextfaktoren (Lebenshintergründe) stellt der Träger der Eingliederungshilfe fest, dass der Rollstuhlfahrer zu seiner Wohnung mehrere Treppen zu bewältigen hat und dass anstelle einer Treppenrampe eine Treppenraupe (Treppensteiggerät zur Überwindung von geradläufigen Treppen im Innen- oder Außenbereich; Zuständigkeit der Krankenkasse) die für den Rollstuhlfahrer wesentlich bessere Versorgung darstellt. Unter Beifügung des Teilhabeplans (§ 19) und der maßgeblichen Unterlagen bittet der Träger der Eingliederungshilfe die Krankenkasse unter Hinweis auf die Fristen des § 15 Abs. 2 um Feststellung, ob sie zur Leistung einer Treppenraupe bereit ist. Die Krankenkasse reagiert nicht. Nach Ablauf der Frist bewilligt der Träger der Eingliederungshilfe die Versorgung mit einer Treppenraupe unter Berücksichtigung seiner Feststellungen und der von ihm zugrunde gelegten Leistungsgesetze (vgl. § 15 Abs. 2 Satz 3) in Höhe von 5.120,00 EUR. Anschließend stellt er gemäß § 16 Abs. 2 einen Erstattungsanspruch an die Krankenkasse.

Die Krankenkasse hat die Kosten in Höhe von 5.120,00 EUR und eine Verwaltungskostenpauschale von 5 % (insgesamt somit 5.376,00 EUR) zu erstatten (Informationen zur Höhe des Erstattungsanspruchs: vgl. Rz. 8 ff.). Einwendungen, dass die Krankenkasse ggf. die Treppenraupe preiswerter hätte zur Verfügung stellen können, wirken nicht.

Voraussetzung für den Erstattungsanspruch ist jedoch ist, dass der Träger der Eingliederungshilfe den Erstattungsanspruch bei der Krankenkasse innerhalb der Fristen des § 111 SGB X geltend macht bzw. zumindest angemeldet hat.