Rz. 44
Im Rahmen der sog. Anschlussrehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund), auch früher als AHB-Verfahren (Anschlussheilbehandlungsverfahren) bezeichnet, werden Versicherte nach erfolgreicher Krankenhausbehandlung direkt in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt ("Direkteinweisungsverfahren"). Die Koordination und Steuerung der Leistung erfolgt ausschließlich zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung (vgl. auch Komm. zu § 13 SGB VI); eine vorherige Einbindung der DRV Bund findet i. d. R. nicht statt. Die DRV Bund erfährt von der Aufnahme zur stationären Rehabilitation in der Regel erst einige Tage nach der Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung. Voraussetzung für diese unbürokratische Handlungsweise ist, dass der Versicherte bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, die am AR-Verfahren der DRV Bund teilnimmt; denn, wenn die Voraussetzungen für die Rehabilitationsleistungen zulasten der DRV Bund nicht vorliegen, hat regelmäßig die Krankenkasse die Kosten als "Ausfallbürge" zu tragen.
Einige Krankenkassen beteiligen sich nicht am AR-Verfahren der DRV Bund. Aus diesem Grund weist die DRV Bund die Rehabilitationseinrichtungen immer wieder darauf hin, dass die Prüfung, ob der für die Kosten verantwortliche Rehabilitationsträger am AR-Verfahren der DRV Bund teilnimmt, alleinverantwortlich durch die Rehabilitationseinrichtung vorzunehmen ist.
Zwar prüfen die Rehabilitationseinrichtungen ein jedes Mal intensiv diese Frage. Trotzdem kommt es immer wieder vor, dass die Rehabilitationseinrichtungen bestimmte Ausschlusstatbestände nach § 12 SGB VI übersehen. Daher ist das AR-Verfahren der DRV Bund immer dann problematisch, wenn die DRV Bund erstmalig nach der erfolgten Aufnahme des Versicherten in der Rehabilitationseinrichtung feststellt, dass nicht ihre Zuständigkeit, sondern die der nicht am "AR-Verfahren" beteiligten Krankenkasse gegeben ist. Der Rentenversicherungsträger verneint dann seine Leistungspflicht und verweist die Rehabilitationseinrichtung auf die Zuständigkeit der Krankenkasse.
Nimmt die dem Grunde nach zuständige Krankenkasse nicht an dem AR-Verfahren (Direkteinweisungsverfahren) der DRV Bund teil, verweigert diese oft mit Hinweis auf die Verfristung des § 14 auch ihre Leistungsverpflichtung. Denn die Frist nach § 14 Abs. 1 Satz 1 wird nach der unter den Krankenkassen weit verbreiteten Auffassung spätestens mit dem Zeitpunkt ausgelöst, an dem die aufnehmende Rehabilitationseinrichtung von dem Rehabilitations- bzw. Teilhabebedarf Kenntnis erhält. Der Grund hierfür: Die DRV Bund hat die Prüfung der Zuständigkeit bei den Rehabilitationseinrichtungen, die am AR-Verfahren der DRV Bund teilnehmen, an die Rehabilitationseinrichtung abgegeben; auf die tatsächliche Kenntnisnahme des Rehabilitationsbedarfs durch die DRV Bund kommt es somit nicht mehr an. Diese Auffassung wird unterstützt durch die Urteile des BSG (v. 24.1.2013, B 3 KR 5/12 R, und v. 30.10.2014, B 5 R 8/14 R), bei dem es um den Beginn der Frist des § 14 bei einer Anzeige des Leistungserbringers für die Versorgung eines digitalen Hörgerätes ging. Die Krankenkasse hatte hier darauf verzichtet, vor der Versorgung in die Entscheidung über die Teilhabeleistung eingebunden zu werden. Unter Rz. 20 der Begründung zu dem Urteil v. 24.1.2013 führt das BSG folgendes aus. "Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) verweigert, kann sich nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden." Gleiches ist der Begründung zu dem Urteil v. 30.10.2014 zu entnehmen. Würde man diese Rechtsprechung streng auf das AR-Verfahren der DRV Bund übertragen, müsste die Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 mit dem Zeitpunkt ausgelöst werden, an dem die aufnehmende Rehabilitationsklinik von der geplanten Rehabilitationsleistung erfährt.
Rz. 45
Tatsächlich liegt die Verantwortung für die fehlerfreie Prüfung der Zuständigkeit aufgrund der mit ihnen geschlossenen Bedingungen bei der Rehabilitationseinrichtungen. Diese haben für ihre fehlerhafte Einschätzung der Zuständigkeit grundsätzlich auch das finanzielle Risiko zu tragen. Bei der Verfristung muss somit weder der Rentenversicherungsträger noch die letztendlich zuständige, jedoch nicht am "AR-Verfahren" beteiligte Krankenkasse zahlen (der Krankenkasse wurde zudem die in § 40 Abs. 3 SGB V vorgegebene Steuerungsmöglichkeit genommen). Die Krankenkasse kann sich bei Verfristung auf § 16 Abs. 4 berufen; danach hätte die DRV Bund auch dann, wenn sie die Kosten der Rehabilitationsleistung übernehmen würde, keinen Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.
Rz. 45a
Auch die Rehabilitationseinrichtung hat gegenüber der Krankenkasse keinen Anspruch auf Zahlung der Kosten, die die Krankenkasse sonst getragen hätte; § 818 Abs. 2 BGB (Bereicherungsgrundsatz; vgl. auch BSG, Urteil v. 4.3.2004, B 3 KR 4/03 R) ist wegen der vorrangig zu berücksichtigenden Zuständigkeitsregelung des § 14 SGB IX nicht anzuwenden (bzw. die Rehabilitationseinrichtung hat ihren Anspruch auf Vergü...