Schell, SGB IX § 47 Hilfsmittel / 2.8 Eigenanteile/Eigenbeteiligung

Rz. 57

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist grundsätzlich bei Erhalt des Hilfsmittels eine Zuzahlung von dem volljährigen Versicherten zu leisten (vgl. § 33 Abs. 8 SGB V). Diese beträgt bei einer Versorgung im Rahmen des § 33 SGB V je Hilfsmittel 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR. Die Zuzahlungsverpflichtung besteht bis zur Erreichung der Belastungsgrenze i. S. d. § 62 SGB V.

Es stellt sich die Frage, ob diese Zuzahlung vom Anspruchsberechtigten auch zu zahlen ist, wenn er aufgrund einer Behinderung bzw. einer drohenden Behinderung Hilfsmittel i. S. d. § 47 zulasten der Krankenkasse als Rehabilitationsträger erhält. Diese Frage ist zu bejahen. Wegen § 7 Abs. 1 bleibt die rehabilitionsträgerspezifische Zuzahlungsverpflichtung auch erhalten, wenn der Leistungsanspruch über die Krankenkasse abgewickelt wird – die Krankenkasse also der Kostenträger für das Hilfsmittel ist.

Rz. 58

Eine Besonderheit gilt für Hilfsmittel, die auch von gesunden Menschen im täglichen Leben gebraucht werden. Gemeint sind hier z. B. bei orthopädischen Schuhen die Einsparungen für Straßenschuhe. In diesen Fällen ist dem Rehabilitanden ein entsprechender Eigenanteil an den Kosten der Versorgung aufzuerlegen (BSG, Urteil v. 28.9.1976, 3 RK 9/76).

Gemäß dem Urteil des BSG v. 16.4.1998, B 3 KR 9/97 R, dürfen die Krankenkassen auch bei leihweiser Überlassung von Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil ein laufendes Nutzungsentgelt berechnen. Dieses berechnet sich aus den Anschaffungskosten und der voraussichtlichen Dauer der Nutzung.

Der GKV-Spitzenverband hat für Hilfsmittel, die einen Gebrauchsgegenstand beinhalten oder ersetzen, zuletzt am 22.2.2023 "Empfehlungen zu Eigenanteilen und Zuschüssen bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil" aufgestellt). Danach beträgt der Eigenanteil z. B.

• bei orthopädischen Schuhen:

  • orthopädische Straßenschuhe (Maßschuhe) pro Paar 76,00 EUR für Erwachsene und 45,00 EUR für Kinder,
  • Stabilitätsschuhe bei Sprunggelenksschädigung, Archillessehnenschädigung und Lähmungszuständen pro Paar 76,00 EUR für Erwachsene und 45,00 EUR für Kinder,
  • Schuhe für Beinorthese pro Paar 76,00 EUR für Erwachsene und 45,00 EUR für Kinder,
  • orthopädische Hausschuhe pro Paar 40,00 EUR für Erwachsene und 20,00 EUR für Kinder,
  • orthopädische Sportschuhe pro Paar 40,00 EUR für Erwachsene und 20,00 EUR für Kinder,
  • orthopädische Badeschuhe pro Paar 25,00 EUR für Erwachsene und 14,00 EUR für Kinder,
  • konfektionierte Schutzschuhe bei diabetischem Fußsyndrom: Straßenschuhe pro Paar 76,00 EUR bzw. Hausschuhe pro Paar 40,00 EUR,
  • Korrektursicherungsschuhe für Erwachsene 0,00 EUR, für Kinder 45,00 EUR,
• für einen Reha-Karren/Buggy 100,00 EUR (bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres),
• für einen behindertengerechten Kinder-Autositz 100,00 EUR (bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres),
• für einen Blitz-/Vibrationswecker 15,00 EUR,
• für behindertengerechtes Zwei-/Dreirad bei einem Kind/Jugendlichen 255,00 EUR,
• für ein Therapiedreirad (für Erwachsene) 255,00 EUR,
• für einen Funk-Baby-Sender 25,00 EUR,
• für einen Spreizkinderwagen 200,00 EUR (nur bei Eigentumsübergang auf den Versicherten).

Daneben wird für folgende Hilfsmittel ein Zuschuss gezahlt:

• für eine Badehose oder einen Badeanzug für Inkontinente 175,00 EUR pro Stück,
• für einen Badeanzug für Brustprothesenträgerinnen 50,00 EUR pro Stück,
• für einen Schlupfsack (z. B. bei Rollstuhlfahrern) max. 125,00 EUR sowie
• zur Prothesenfixierung (für Brustprothesenträgerinnen) 40,00 EUR.

Die Eigenanteilsempfehlungen für weitere Produktbezeichnungen ergeben sich aus den oben erwähnten Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes.

Es stellt sich auch hier die Frage, ob die Eigenanteile vom Anspruchsberechtigten zu zahlen sind, wenn er aufgrund einer Behinderung bzw. einer drohenden Behinderung Hilfsmittel i. S. d. § 47 zulasten der Krankenkasse als Rehabilitationsträger erhält. Diese Frage ist zu bejahen. § 47 Abs. 1 Nr. 3 schließt bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (Rz. 24 ff.) aus dem Leistungsspektrum genauso wie bei den Hilfsmitteln i. S. d. § 33 SGB V aus. Wenn zulasten der Krankenkasse ein Hilfsmittel notwendig wird, das es zwangsweise nur in Verbindung mit einem Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens gibt, hat der Betroffene seinen Eigenanteil zu tragen. Bezüglich der Höhe des Eigenanteils kann sich der jeweilige Rehabilitationsträger an den Werten der oben erwähnten Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes orientieren. Wegen § 7 Abs. 1 bleiben bei der Leistungsversorgung die rehabilitationsträgerspezifischen Zuzahlungsverpflichtungen auch erhalten, wenn der Leistungsanspruch über die Krankenkasse abgewickelt wird – die Krankenkasse also der Kostenträger für das Hilfsmittel ist.