Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 16.07.2008 - L 5 KR 36/08 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Zahnersatz auch ab 1.1.2005 Sachleistung. Wahltarif. Kostenerstattung

Orientierungssatz

1. Auch nach Einfügung der neuen Rechtsvorschriften bzgl. der Kostenübernahme von Zahnersatz zum 1.1.2005 hat diese Leistung weiterhin den Charakter einer Sachleistung.

2. Eine nach § 53 Abs 4 SGB 5 geregelte Kostenerstattung hat insbesondere die Regelung in § 13 Abs 2 S 5 SGB 5 zu beachten, wonach eine Einschränkung der Wahl auf die Bereiche der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung,  den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich ist.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Satzungsänderung der Klägerin.

Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss in seiner Sitzung vom 11./12. Juni 2007 u. a. die Einfügung eines § 15g in ihre Satzung. Abs. 1 dieser Regelung lautet: “Versicherte können für sich einen Tarif nach § 53 Abs. 4 SGB V für die Erstattung von Kosten bei medizinisch notwendigem Zahnersatz wählen. Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahr kann eine wirksame Wahlerklärung durch den gesetzlichen Vertreter abgegeben werden." Die nachfolgenden zehn Absätze regeln die nähere Durchführung. Mit Schreiben vom 30. Juli 2007 beantragte die Klägerin die Genehmigung der Satzungsänderung bei der Beklagten. In der Sitzung vom 19. September 2007 beschloss der Verwaltungsrat der Klägerin geringfügige Änderungen des § 15g. Mit Schreiben vom 24. September 2007 beantragte sie die Genehmigung des veränderten § 15g. Mit Bescheiden vom 3. und 14. Dezember 2007 stellte die Beklagte eine Entscheidung über die Genehmigung des § 15g wegen weiteren Klärungsbedarfs zurück. Mit Schreiben vom 21. Dezember 2007 beantragte die Klägerin erneut die Genehmigung einer weiteren, nunmehr 35. Satzungsänderung, in denen einzelne Absätze des § 15g verändert wurden, die Vorschrift gleichwohl ihren wesentlichen Inhalt behielt. Den Antrag lehnte die Beklagte nunmehr mit Bescheid vom 19. März 2008 ab, da hiermit eine unzulässige Beschränkung des Kostenerstattungstarifs auf einen Teil-Leistungsbereich (Zahnersatz) stattfinde.

Die Klägerin hat am 11. April 2008 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben. Das Sozialgericht hat sich nach Anhörung der Beteiligten mit Beschluss vom 22. April 2008 gemäß § 29 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) für funktionell unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das erkennende Gericht verwiesen.

Zur Begründung trägt die Klägerin vor: Sie habe einen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung. Mit Einführung des Wettbewerbsstärkungsgesetzes zum 1. April 2007 habe der Gesetzgeber den Krankenkassen in § 53 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) die Möglichkeit eröffnet, ihren Mitgliedern Wahltarife anzubieten. Davon habe sie, die Klägerin, Gebrauch gemacht und einen Wahltarif angeboten, der die über den gesetzlichen Leistungsanspruch gemäß § 55 SGB V hinausgehenden Kosten für medizinisch notwendigen Zahnersatz (teilweise) abdecke. § 13 Abs. 2 SGB V werde von den Bestimmungen des Wahltarifs nicht berührt. Insbesondere decke der Kostenerstattungsanspruch nach dieser Vorschrift ohnehin nur die Leistungen ab, auf die Versicherte auch nach dem Sach- und Dienstleistungsprinzip einen Anspruch hätten. Die Möglichkeit, die nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählte Kostenerstattung nach Maßgabe ihres Satzes 5 zu beschränken, werde dem Versicherten durch den Wahltarif der Klägerin nicht genommen. Es finde auch keine Ausweitung des Leistungsspektrums durch diese Regelung statt. Derartige Wahltarife seien im Rundschreiben der Beklagten vom 13. März 2007 (Beispiel dort: Chefarztbehandlung im 2-Bettzimmer) ausdrücklich für zulässig erklärt worden. Außerdem sei die Beklagte als Aufsichtsbehörde im Genehmigungsverfahren zu kooperativem Verhalten ihr, der Klägerin, gegenüber verpflichtet. Sie dürfe sich nicht zu ihrem eigenen vorangegangenen Verhalten in Widerspruch setzen. Das habe sie aber getan, indem sie Änderungswünsche zu § 15g der Satzung per E-Mail mitgeteilt habe. Die Ablehnung der Genehmigung sei für sie nach dem vorherigen Schriftverkehr völlig überraschend gekommen. Im Übrigen seien ähnliche Tarife seitens der zuständigen Landesaufsichten zumindest für die IKK Nord und die AOK Rheinland-Hamburg genehmigt worden. Werde ihr, der Klägerin, eine Genehmigung versagt, verzerre dies den Wettbewerb.

Die Klägerin beantragt,

1.		die Bescheide der Beklagten jeweils vom 19. März 2008 allesamt unter dem Az.: I… betreffend die Genehmigung des 29., 34. und 35. Satzungsnachtrages der Klägerin insoweit aufzuheben, als die Beklagte die Genehmigung des: 29. Satzungsnachtrags hinsichtlich Artikel I Nr. 7 § 15g, 34. Satzungsnachtrags hinsichtlich Artikel I Nr. 4 § 15g, 35. Satzungsnachtrags hinsichtlich Artikel I Nr. 11 § 15g - Nr. 14 § 15g versagt hat.

2.		Die Beklagte zu verurteilen, den 29. Satzungs...