Rz. 43
Prüfungen von Qualitätsanforderungen (Abs. 1 Satz 1 Nr. 3) sind nur durchzuführen, wenn sie aufgrund begründeter Anhaltspunkte, als Stichprobenprüfungen oder aufgrund eines konkreten Anlasses erforderlich sind (Satz 1). Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Implausibilitäten zwischen Angaben in den Qualitätsberichten und den im Rahmen der Abrechnung vorgelegten Informationen ergeben. Für die richtlinienbezogenen Stichprobenprüfungen nimmt das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) die Ziehung der Zufallsstichprobe jährlich bis zum 31.7. vor. Dabei werden aus der Grundgesamtheit der Krankenhausstandorte, die richtlinienrelevante Leistungen erbringen, richtlinienspezifisch jeweils 9 % gezogen und nach Beauftragung durch die Krankenkassen durch den MD geprüft. Der G-BA erlässt Richtlinien (§ 137 Abs. 3), die Festlegungen treffen,
- welche Stellen die Kontrollen beauftragen,
- welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen,
- zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie
- zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen
(MD-Qualitätskontroll-Richtlinie – MD-QK-RL). Die Richtlinien binden sowohl den Auftraggeber als auch den MD.
Rz. 44
Art und Umfang der vom MD durchzuführenden Kontrollen ergeben sich ausschließlich und abschließend aus dem einzelnen Auftrag, der hinreichend konkret sein muss (Satz 2). In dem Auftrag ist genau anzugeben, was vom MD im Einzelnen zu prüfen ist (BT-Drs. 18/5372). Auftragsberechtigt sind die Stellen, die vom G-BA in der Richtlinie nach § 137 Abs. 3 festgelegt sind. Hierfür kommen insbesondere die für die Qualitätssicherung zuständigen Stellen auf Landes- und Bundesebene sowie die gesetzlichen Krankenkassen infrage. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Prüfungen aufwandsarm zu gestalten sind. Kontrollen, die durch Anhaltspunkte begründet sind, stehen in einem angemessenen Verhältnis zu den Anhaltspunkten, die die Kontrollen auslösen (BT-Drs. 20/11854 S. 174).
Rz. 45
Wenn der MD auch zu prüfen hat, ob die Dokumentation des Krankenhauses im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung (Abs. 1 Satz 1 Nr. 3) richtig ist, sind dem MD vom G-BA die entsprechenden Datensätze des Krankenhauses zu übermitteln (Satz 3). Im Auftrag an den MD müssen die Anhaltspunkte, die die Kontrollen rechtfertigen, und der konkret zu prüfende Kontrollumfang mitgeteilt werden (BT-Drs. 18/5372). Der MD kann die Richtigkeit der Dokumentation der Datensätze, die Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung melden, nur dann kontrollieren, wenn ihm die von einem Krankenhaus gemeldeten Datensätze, deren Richtigkeit er prüfen soll, vorliegen. Soweit der Auftrag die Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation umfasst, sind ihm deshalb mit dem Auftrag die zu prüfenden Datensätze zu übermitteln.