Sommer, SGB V § 275c Durchführung und Umfang von Prüfung ... / 2.3 Aufschlag (Abs. 3)

Rz. 18

Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnungen zu stellen (BT-Drs. 19/13397 S. 65).

Rz. 18a

Der ursprünglich im Jahr 2020 auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 %, mindestens jedoch in Höhe von 300,00 EUR, wird gestrichen. Es ist davon auszugehen, dass in Folge der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) verursachten Pandemie in Krankenhäusern hohe Belastungen einerseits und Liquiditätsengpässe andererseits eintreten werden (BT-Drs. 19/18112 S. 35 f.). Um die Krankenhäuser zu entlasten, wird auf die Aufschläge in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet. Um die Förderung ambulanten Potenzials zu unterstützen und einen finanzwirksamen Anreiz für eine regelkonforme Abrechnung zu setzen, wird ein Aufschlag auf jede beanstandete Abrechnung ab dem Jahr 2022 erhoben.

Rz. 19

Der Aufschlag ab 2022 ist vom Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen an allen geprüften Schlussrechnungen abhängig (Satz 2). Liegt der Anteil

• zwischen 40 und unter 60 %, beträgt der Aufschlag 25 % des Differenzbetrags,
• unterhalb von 40 %, beträgt der Aufschlag 50 % des Differenzbetrags,
• unterhalb von 20 % oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung, beträgt der Aufschlag 50 % des Differenzbetrags.

Der Aufschlag beträgt mindestens 300,00 EUR und höchstens 10 % des geminderten Abrechnungsbetrages. Der Mindestbetrag von 300,00 EUR darf nicht unterschritten werden. Damit fällt auch bei Abrechnungsbeträgen unterhalb von 3.000,00 EUR ein Aufschlag von 300,00 EUR an.

Rz. 20

Prüfungen im Vorfeld einer Beauftragung des MD (§ 17c Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHG) unterliegen nicht der quartalsbezogenen Prüfquote und lösen keinen Aufschlag aus (Satz 3).

Rz. 20a

Nach der Auffassung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) knüpft der Gesetzeswortlaut bezogen auf das Jahr 2022 an die Zahlungsverpflichtung des jeweiligen Krankenhauses an (Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes RS 2021-723 v. 14.10.2021). Es kommt dabei nicht auf das Aufnahmedatum des Patienten oder das Datum der Rechnungslegung an. Die Zahlungsverpflichtung ergibt sich aus der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus, die Abrechnung zu mindern (Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes RS 2021-842 v. 7.12.2021).

Rz. 20b

Der Aufschlag wird im Wege elektronischer Datenübertragung geltend gemacht (Satz 4). Das Nähere vereinbart der GKV-Spitzenverband mit der DKG. Die Regelung bildet die Rechtsgrundlage, um Aufschlagszahlungen nach Satz 2 durch die Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern geltend zu machen (BT-Drs. 20/3876 S. 50). Die Aufschläge werden elektronisch übertragen und geltend gemacht. Dafür kann das bestehende und zwischen Krankenkasse und Krankenhaus etablierte elektronische Verfahren nach § 301 genutzt werden. Dies trägt zur Verwaltungsvereinfachung für die Krankenkassen und die Krankenhäuser bei. Das Nähere vereinbart der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit der DKG. Die bereits derzeit bestehende Möglichkeit für die Krankenkassen, mit Ansprüchen auf Zahlung von Aufschlägen aufzurechnen, bleibt erhalten. § 109 Abs. 6 gilt nicht, da Aufschläge ihrem Wortlaut nach keine Rückforderung geleisteter Vergütungen darstellen, sondern einen Anreiz für Krankenhäuser zur regelkonformen Rechnungsstellung bieten sollen.

Rz. 20c

Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben dazu die Vereinbarung über die Geltendmachung des Aufschlages gemäß § 275c Abs. 3 SGB V im Wege elektronischer Datenübertragung (AUF-VB) v. 14.3.2023 geschlossen (GKV-Spitzenverband RS 2023/140 v. 21.3.2023). Die Vereinbarung tritt rückwirkend zum 29.12.2022 in Kraft.