Sommer, SGB V, SGBV SGB V § 64e Modellvorhaben zur umfas ... / 2.5 Teilnahme von Versicherten (Abs. 5)

Rz. 21

Versicherte können an dem Modellvorhaben teilnehmen, wenn

• ein anamnestisch und klinisch hinreichend begründeter Verdacht auf das Vorliegen einer seltenen oder onkologischen Erkrankung besteht, der abgeklärt werden soll, oder
• eine Diagnose über eine seltene oder onkologische Erkrankung vorliegt, die einer Indikation unterfällt, die die Vertragspartner nach Abs. 7 Satz 1 Nr. 1 vereinbart haben

(Satz 1). Zudem muss der behandelnde Arzt oder ein Leistungserbringer nach Abs. 4 Satz 2 eine Empfehlung für eine Teilnahme am Modellvorhaben aussprechen, weil durch den bisherigen Behandlungsverlauf kein hinreichender Erfolg im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapieempfehlung erzielt werden konnte. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn eine Genomsequenzierung in dem jeweils vorliegenden Einzelfall nach dem Stand der Wissenschaft wesentliche Erkenntnisse in Bezug auf die Diagnose oder einen klinisch relevanten Mehrwert für die Behandlung der Erkrankung verspricht (Satz 2). Der Erkenntnisgewinn darf also nicht nur mit einer geringen Wahrscheinlichkeit angenommen werden können und muss voraussichtlich wesentlich sein (BT-Drs. 19/30560 S. 32). Dabei sind die Umstände des Einzelfalls und die Belange des jeweiligen Versicherten zu berücksichtigen.

Rz. 22

Um alle Fachbereiche in diese Entscheidung einzubeziehen, soll die Indikationsstellung und damit die Erforderlichkeit der Genomsequenzierung in mindestens einer multidisziplinären Fallkonferenz entschieden werden, die durch den Leistungserbringer zu veranlassen ist, der zur Teilnahme am Modellvorhaben berechtigt ist (Satz 3). In Einzelfällen kann die Entscheidung einer multidisziplinären Fallkonferenz durch vertraglich vereinbarte Aufgreifkriterien ersetzt werden. Ohne eine entsprechende Entscheidung eines Leistungserbringers ist ein Zugang zum Modellvorhaben für Versicherte nicht möglich. Damit wird gewährleistet, dass ein zielgerichteter Zugang zum Modellvorhaben erfolgt und dieser ärztlich gesteuert wird. Die Einschätzung, ob eine seltene oder eine onkologische Erkrankung vorliegt, soll nicht den Versicherten überlassen werden, sondern durch die Ärzte vorgenommen werden. Dadurch muss im Rahmen des Modellvorhabens keine allgemeine Abklärung mehr erfolgen, sondern es kann bereits auf die Dokumentation eines Behandlungsverlaufs zurückgegriffen und die Indikationsstellung gezielt festgelegt werden. Darüber hinaus sollen die Versicherten nach Abschluss der Diagnostik und Therapiefindung zu dem behandelnden vertragsärztlichen Leistungserbringer oder in das behandelnde Krankenhaus rücküberwiesen werden, damit hier die weitere Krankenbehandlung unter Berücksichtigung der gewonnenen Erkenntnisse über die Diagnose und Therapie übernommen wird.

Rz. 23

Um mehrfache Behandlungen bei Beginn des Modellvorhabens zu vermeiden und bestmöglich informiert zu sein, soll der jeweilige Leistungserbringer Informationen über den bisherigen Behandlungsverlauf und die daraus resultierenden Ergebnisse durch den bisher behandelnden ärztlichen Leistungserbringer oder das Krankenhaus erhalten (Satz 4). Welche notwendigen Informationen hiervon umfasst sind, legen die Vertragspartner fest. Gleiches gilt auch für die Rücküberweisung in die Regelversorgung. Damit der behandelnde ärztliche Leistungserbringer oder das Krankenhaus die weitere Behandlung auf Basis des Erkenntnisgewinns aus dem Modellvorhaben ausrichten kann, sind die erforderlichen Informationen mitzuteilen.