Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen / 2.3 Bestellung der Sachverständigen und Anhörungspflicht

Rz. 15

Das Recht, zum Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung Sachverständige zu bestellen, überträgt der Gesetzgeber einseitig den Landesverbänden der Pflegekassen. Sie gelten insofern auch als Auftraggeber bei Auswahl des Sachverständigen und Vergabe des Prüfauftrags.

Rz. 16

Auch in anderen Vertragsbereichen sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen rechtlich vorgesehen. Beispielhaft sei die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung genannt (vgl. § 113 SGB V). Hier wird jedoch einvernehmlich zwischen Krankenkassen und Krankenhausträger der Prüfer bestellt, was bedeutet, daß dem zu prüfenden Krankenhaus bei Auswahl des sachverständigen Prüfers ein Mitspracherecht eingeräumt wird. Für den Fall, daß Einigung über den Prüfer nicht zustande kommt, geschieht dies über die Landesschiedsstelle (§ 114 SGBV).

Rz. 17

Den Pflegeeinrichtungen ist ein so weitgehendes Mitspracherecht bei Auswahl des Sachverständigen nicht zugebilligt worden. Vielmehr steht den Trägern der Pflegeeinrichtungen das Recht zu, daß sie vor Bestellung der Sachverständigen zu hören sind. Zu dieser Einfügung im Gesetz kam es allerdings erst auf Empfehlung des federführenden Bundestagsausschusses für Arbeit und Sozialordnung (BT-Drs. 12/5920, S. 76).

Rz. 18

Unter Anhörung versteht das Verwaltungsverfahrensrecht der Sozialversicherung, die dem Beteiligten von einem Leistungsträger zu gewährende Gelegenheit, sich zu den entscheidungserheblichen Tatsachen zu äußern (vgl. § 24 SGB X).

Rz. 19

Eine unmittelbare Anwendung dieser Vorschrift auf die in diesem Gesetz normierte Anhörungspflicht ist nicht möglich, da sie insbesondere nicht den Erlaß oder Bestand eines Verwaltungsaktes betrifft.

Rz. 20

Dennoch sind rechtliche Parallelen vorhanden, da ohne Anhörung der Pflegeeinrichtung vor Bestellung des Sachverständigen durch die Landesverbände ein Rechtsmangel vorliegt, der zwar die Entscheidung über die Auswahl des Sachverständigen nicht für nichtig erklärt, gleichwohl aber für rechtswidrig und anfechtbar.

Rz. 21

Eine zunächst versäumte Anhörung kann in jeder Phase vor Abschluß des Vertrages mit dem Sachverständigen nachgeholt werden; der Rechtsmangel wird dadurch geheilt.

Rz. 22

Mit der Anhörung verbunden ist die Verpflichtung für die Landesverbände, die Einlassungen der Pflegeeinrichtung bei der Entscheidung über den Auftrag an Sachverständige gebührend und nachvollziehbar zu berücksichtigen. Die Anhörung hat hingegen nicht die Qualität einer Mitbestimmung.

Rz. 23

So kann die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen gegebenenfalls auch gegen den Willen des Trägers der Pflegeeinrichtung geprüft werden.

Rz. 24

Bei Auswahl der Sachverständigen ist deren Unabhängigkeit und fachliche Eignung ausschlaggebend. Damit bleibt das Interesse der Pflegeeinrichtung gewahrt, die Prüfung nicht durch einen Prüfer durchführen zu lassen, der gegenüber der Pflegeeinrichtung voreingenommen ist bzw. von dem bekannt ist, daß er zu den Auftraggebern in einem Abhängigkeitsverhältnis steht.

Rz. 25

Die Landesverbände der Pflegekassen werden i.d.R. mehrere Sachverständige oder Prüfeinrichtungen in Vorgespräche einbeziehen. Neben der Neutralität und Fachkenntnis (Referenzen) werden die Pflegekassen auch die Art und Weise, Zeitdauer und besonders die Kosten der Prüfung zu berücksichtigen haben.

Rz. 26

Von entscheidendem Vorteil ist immer eine zwischen Pflegekassen und Träger der Einrichtung einvernehmlich abgestimmte Prüfung, sowohl für eine offene und aufgeschlossene Prüfabwicklung in der Einrichtung als auch für spätere Umsetzungen aus den Prüfergebnissen.

Rz. 27

Mit der Verlagerung der Auswahl unabhängiger Sachverständiger auf die Landesebene wird dein Erfordernis der Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit Rechnung getragen.